מאגר:אנציקלופדיה הלכתית רפואית/אידס

From האנציקלופדיה היהודית
Jump to: navigation, search

Contents

אידס

הגדרת המושג

מחלת הכשל החיסוני הנרכש[1], או בראשי תיבות אידס (על פי השם הלועזי), נגרמת על ידי נגיף, אשר תוקף את התאים האחראיים למערכת החיסונית, והפגיעה הנרכשת במערכת החיסון גורמת לחשיפת החולה לזיהומים רבים וקשים, וכן להופעת מחלות ממאירות, ופגיעות נוספות במערכות רבות של הגוף.

מחלה האידס נתגלתה לראשונה בעולם המערבי בשנת 1981, ומאז הפכה למגיפה כלל-עולמית בממדים אדירים. מדובר במחלה חדשה בתרבות האנושית המתקדמת, אשר זורעת פחד ובהלה על כל האנושות.

במשך התקופה הקצרה של המגיפה המודרנית הזו נכתבו עשרות ספרים ואלפי מאמרים המתייחסים למחלה זו מבחינה מדעית, רפואית, אפידמיולוגית, משפטית, אתית, דתית, חברתית ופוליטית. נוסדו עתונים מקצועיים המוקדשים אך ורק למחלה זו, ועיתונים מדעיים יוקרתיים הקדישו מהדורות שלימות לנושא זה.

בערך זה יידונו ההיבטים המדעיים והאתיים הנוגעים למחלה זו, ויפורטו פרטי הדינים הנוגעים למחלה.

רקע היסטורי

התיאוריות המבוססות ביותר כיום מייחסות את מגיפת האידס להעברת הנגיף מקופי שימפנזה לבני אדם באפריקה, ומשם התפשטה המחלה לכל העולם. הנחת החוקרים היא שהנגיף החל להתפשט בבני אדם בשנות ה-30 של המאה ה-20, עם טווח שנים בין 1915 ל-1941. קיימות מספר תיאוריות על ראשיתו של הנגיף[2]. אכן טרם הובררה הדרך בה נדבקו בני אדם מהקופים[3].

מחלה האידס אובחנה ואופיינה ככזאת לראשונה בעולם המערבי בשנת 1981 אצל חמישה הומוסקסואלים בלוס אנג'לס שבארצות הברית[4]. אכן קיימים נתונים משנות ה-50 של המאה ה-20 מאפריקה, שהוכחו במחקר רטרוספקטיבי, אשר מצביעים על קיום המחלה ביבשת זו כבר באותה תקופה[5].

בתוך שנה מיום זיהוי המחלה עלה מספר החולים באידס בארצות הברית ל-1,000, ובשנת 1985 כבר היו שם 10,000 מקרים[6]. בפחות מעשור שנים היו בארצות הברית יותר מ-100,000 חולי אידס[7].

בשנת 1983, שנתיים לאחר גילוי מחלת האידס, זוהה ואופיין נגיף האידס[8]. בשנים הראשונות לאחר גילוי נגיף האידס התנהל וויכוח עז בין שני מדענים, ובין שני מוסדות מחקר יוקרתיים, למי מגיעה זכות הבכורה בגילוי ואיפיון הנגיף: רוברט גאלו[9] ממכון הסרטן הלאומי ומכוני הבריאות הלאומיים של ארצות הברית, מול לוק מונטנייה[10] ממכון פאסטר בפאריס. הוויכוח ביניהם הביא לחקירות רבות של גופים שונים, ואף לתביעות משפטיות אודות הזכויות על תגלית גילוי הנגיף. התביעה המשפטית הסתיימה בשנת 1987 בהסכם פשרה בין נשיא ארצות הברית רונלד ריגן לבין ראש ממשלת צרפת ז'אק שירק. למרות זאת נמשך הוויכוח עוד שנים אחדות, והסתיים בהסכם בין שני המוסדות היוקרתיים בשנת 1994. וויכוח זה מהווה תעודת עניות לחוקרים דגולים, ודוגמה שלילית להתנהגות בלתי הולמת של אנשי מדע[11].

בשנת 1985 פותחה הבדיקה הסרולוגית לבדיקת הנוגדנים לנגיף האידס, ובכך התאפשר איתור וגילוי נשאי נגיף האידס.

בשנת 1986 הוכחה ההשפעה החיובית של טיפול תרופתי ראשון[12].

רקע מדעי[13]

נגיף האידס[14]

הנגיף המחולל את מחלת האידס שייך לקבוצה מיוחדת של נגיפים[15], אשר פגיעתם בבני אדם היא נדירה. בעבר נקרא הנגיף הזה בשמות אחרים[16]. בשנים האחרונות זוהו שני זנים של נגיף זה[17].

נגיף האידס בודד מכל נוזלי הגוף והפרשותיו, אולם רק דם וזרע הוכחו מעל לכל ספק כמעבירי הנגיף[18]. הנגיף ניתן להשמדה בקלות יחסית על ידי חיטוי באלכוהול, כלור, מי חמצן, אקונומיקה, וליזול, וכן בחום[19].

התפתחות נגיף האידס בגוף האדם

הנגיף חודר לתאי דם מסויימים[20] דרך אתר-קישור על פני קרום-התא[21], ומפריש את החומר הגנטי שלו[22]. בשלב זה מופרש תסס (אנזים) מיוחד[23] המתמיר את החומר הגנטי[24]. תסס נוסף[25] מחדיר את החומר הגנטי המותמר לגרעין התא וקושר אותו לכרומוזומים. בשלב זה מתחילה תקופת הדגירה, שהיא תקופה שקטה, ללא פעילות חולנית. תקופה זו יכולה להימשך חדשים עד שנים. בתקופה זו האדם אינו מראה סימני מחלה, היינו הוא בריא, אך הוא נושא את גורם המחלה. אכן למרות שבאופן חיצוני אין סימני מחלה, הרי שקיימת פעילות רבה של הנגיף. זמן קצר לאחר חדירת הנגיף לגוף האדם הוא מתרבה ומתפשט במהירות בנוזלי הגוף. הגרעין הנגוע מייצר חומר גנטי נגיפי, אשר לחילופין יוצר חלבונים נגיפיים וחלקים נגיפיים אחרים. חומרים אלו יוצאים מהגרעין לציטופלסמה של התא, ותסס מיוחד[26] חותך את החלבונים הנגיפיים לחלקים קטנים, אשר יוצרים יחדיו נגיפי-אידס חדשים. בשלב זה יכול הנגיף להיות מופרש בדרכים שונות, ולהדביק את סביבתו[27], למרות שהנשא עדיין איננו מראה סימנים כלשהם של מחלה פעילה. הנגיפים הורסים את התא, ויוצאים אל מחוץ לתא הנגוע כדי לתקוף תאי דם חדשים. כאשר נהרסת כמות קריטית של תאי דם לבנים מתחילים להופיע סימני המחלה. רוב הנשאים יחלו בסופו של דבר, אם כי ידוע כיום שלא כל הנשאים יחלו[28].

התפתחות קלינית של המחלה

הגדרת המחלה והנשאות עברה מספר שינויים במהלך השנים[29].

הבעיה הרפואית המרכזית של מחלת האידס הוא הרס המערכת החיסונית, וממנה נגזרות בעיות רפואיות רבות, ובראשן מחלות זיהומיות בלתי רגילות[30]. במהלך המחלה נפגעות כמעט כל המערכות של הגוף:

עור

פצעים שונים[31], פטרת, אקזמות, וגידולים ממאירים[32]; מערכת העצבים – חולשה מתקדמת על רקע פגיעה בעצבים היקפיים[33] ובחוט השדרה, ושטיון מתקדם על רקע פגיעה במוח; מערכת עיכול – שלשולים קשים ועמידים לטיפול; מערכת הדם – כל שורות התאים במוח העצם נפגעות בשלבים השונים של המחלה, עם נטיה מוגברת לדמומים בגלל פגיעה בטסיות; לב – תפליטים סביב הלב יכולים לגרום להפסקת פעילות הלב; כליות – פגיעה כלייתי יכולה להביא לידי אי ספיקת כליות סופנית.

מבחינה מעשית מקובל לחלק את המחלה לחמישה שלבים עיקריים:

שלב המחלה החריפה

מופיע בדרך כלל בין שבוע לששה שבועות מזמן ההדבקה, ונמשך עד שבועיים. סימני המחלה החריפה אינם ייחודיים, והם דמויי שפעת. בין השאר סובלים החולים משלשולים, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, נפיחות בלוטות לימפה, עליות חום חוזרות, פריחה, כאבי ראש, ונגעים שונים בפה. בשלב החריף יש ירידה בתאי הדם הלבנים, ועליה ברמות הנגיף בדם החולה. בתוך שלושה שבועות מהופעת הסימנים הקליניים מתחילים להיווצר נוגדנים שונים למרכיבים החלבוניים של הנגיף, אשר מאפשרים את זיהוי הנשא.

שלב המחלה ללא תסמינים

בשלב זה יש ירידה קלה והדרגתית בתאי דם לבנים[34], לעתים נותרות בלוטות לימפה מוגדלות, ויש הפרעה ביצירת שורות תאי הדם. מצב זה יכול להימשך עד עשר שנים, והוא מכונה תקופת הדגירה.

שלב המחלה עם תסמינים מוקדמים

בשלב זה יש ירידה ניכרת בתאי הדם הלבנים. יש עליות חוזרות של חום, הזעה לילית, עייפות יתר, שלשול כרוני, תופעות עוריות שונות, זיהומים חוזרים ומגוונים. לרוב לא מדובר בזיהומים מסכני חיים. שלב זה יכול להימשך עד חמש שנים.

שלב המחלה עם תסמינים מאוחרים

שלב זה מאופיין בירידה משמעותית בתאי הדם הלבנים, ויחד עמם הופעת זיהומים אופורטוניסטיים מסכני חיים[35]. בשלב זה מופיעים גם גידולים שונים[36], וכן סימנים נוירולוגיים שונים[37]. חולה הסובל מאחד מהמצבים הללו נחשב כחולה אידס באופן קליני. שלב זה יכול להימשך עד שלוש שנים.

שלב המחלה המתקדמת

בשלב יש דיכוי כמעט מלא של המערכת החיסונית, עם התגברות השכיחות של מחלות זיהומיות חריגות, קשות ומסכנות חיים. רוב החולים המגיעים לשלב זה מתים בתוך שנתיים.

מצבים חריגים

רוב הנדבקים בנגיף האידס מפתחים את המחלה בתוך מספר שנים. אכן, תוארו כ-5% מכלל הנשאים אשר נותרו בריאים ללא תסמינים של המחלה הפעילה במשך עשרות שנים. הסיבות לשוני המשמעותי הזה בין הנשאים טרם הובררו כל צרכם[38]. כמו כן תוארו מקרים בודדים של יילודים לאמהות נשאיות נגיף האידס, שנולדו כשהם נשאים של הנגיף, ואחר כך נעלם הנגיף מדמם ללא כל טיפול. גם המנגנון למצב זה טרם הוברר כל צורכו[39].

נוגדני נגיף האידס

נגיף האידס מהווה גורם זר בגוף האדם, ולכן נוצרים נגדו נוגדנים, כפי שקורה בכל מקרה של פלישת חלבון זר לגוף האדם. ברם, הנוגדנים הללו אינם מסוגלים לנטרל את הנגיף, ועל כן הנשא ממשיך להיות מקור להדבקה כל ימיו. אכן, נוגדנים אלו ניתנים למדידה, ועל כן בדרך זו ניתן לזהות את הנשאים ואת החולים באידס, וכן ניתן לבדוק את הרקמות, הנוזלים וההפרשות של בני האדם לנוכחות נוגדני אידס, ובכך לקבוע אם תרומות דם, תרומות זרע, ותרומות איברים נקיים מנגיפי האידס. בעיה אבחנתית קיימת בגלל מירווח בזמן הקיים בין הזיהום לבין הופעת הנוגדנים בדם. מירווח זה משתנה מתקופה של שבועיים ועד למספר חודשים. בתקופה זו האדם נושא את נגיפי האידס ומדביק את סביבתו, אך בדיקת נוגדני הדם היא שלילית.

הישרדות

הזמן הממוצע של הישרדות בחיים מתחילת המחלה הקלינית עלה במשך השנים בהדרגה: החל מ-11 חודשים בשנת 1981, ועד למספר שנים בשלהי במאה ה-20[40].

סיבות אחדות הביאו לשיפור בהישרדותם של חולי אידס: גילוי מוקדם יותר של המחלה; טיפול יעיל יותר נגד הנגיף; טיפול יעיל יותר בסיבוכי המחלה, ובעיקר בסיבוכים הזיהומיים; טיפול תומך טוב יותר.

קביעת תחזית לתוחלת חיים בחולי אידס מבוססת על בדיקת העומס הנגיפי[41] בדמו של החולה, דהיינו מספר חלקיקי הנגיף במיליליטר של פלסמה. ככל שרמת העומס הנגיפי גבוהה יותר, כן גרועה יותר התחזית להישרדות, וקצב המחלה מהיר יותר[42]. ביטוי מעבדתי נוסף לחומרת המחלה והתקדמותה היא מדידת רמת תאים מוגדרת של המערכת החיסונית[43]. ככל שרמתם בדם נמוכה יותר כן קשה המחלה יותר, וכן מתרבים סיבוכיה הזיהומיים.

דרכי ההדבקה

ההעברת נגיף האידס מתרחשת במספר דרכים:

העברה דרך הדם

דם או מוצריו עלולים להכיל נגיפי אידס, אם תורם הדם היה נגוע באידס. על כן מתן עירויי דם, או מרכיבי דם, לחולים הנזקקים למוצרים אלו, עלול לגרום להדבקתם במחלה זו. בראשית תקופת האידס היתה זו דרך נפוצה להדבקה, ובעיקר פגעה דרך זו בחולי המופיליה, אשר נזקקים לעירויים חוזרים של גורמי קרישה. בתחילת שנות ה-80 של המאה ה-20 נדבקו באידס מבלי דעת כ-30-80% מכלל חולי ההמופיליה, ובישראל באותה עת נדבקו כמחצית מחולי ההמופיליה. כמו כן דווח על הדבקת מושתל לאחר השתלת עצם[44], ולאחר השתלת איברים[45]. עם שכלול אמצעי הבדיקה לנוגדני אידס, כמעט שאין עוד הדבקה בדרך זו, שכן כל מנות הדם הנתרמות עוברות בדיקות ניטור לזיהוי נוגדנים לאידס[46], וכן נבדקים כל הרקמות והאיברים להשתלה.

העברת הנגיף דרך הדם יכולה להתרחש באמצעות הזרקת סמים לווריד. מעבר הזיהום בקבוצת המתמכרים לסמים קשים הינו תוצאה של השימוש המשותף במחטים מזוהמות בדם. המתמכרים לסמים קשים מהווים את אחת מקבוצות הסיכון הגבוהות ביותר להדבקה באידס, ולהעברת המחלה לאנשים אחרים, שכן המכורים לסמים הינם קבוצה שקשה מאד לשנות את הרגלי החיים שלהם, הם חסרי שליטה על תאוותיהם לסם, והשימוש המשותף במחטים מזוהמות מהווה לעתים קרובות חלק מהטקס של ההזרקה הקבוצתית של הסם[47].

דרך נוספת להעברת הנגיף בדם היא באמצעות העברת הנגיף מחולי אידס לעובדי רפואה, וכן להיפך

העברת הנגיף מעובדי רפואה נגועים למטופלים שאינם חולים באידס. דבר זה יכול לקרות בגין דקירות בלתי מכוונות ממחטים נגועות, מגע של הפרשות נגועות עם פצע פתוח, חשיפת ריריות, וטיפולים פולשניים.

הידבקות עובדי רפואה מחולי אידס אמנם אפשרית, אך שכיחותה נמוכה ביותר. למשל בארצות הברית עד שנת 1988, נמצאו בסך הכל 17 מקרי הדבקה תעסוקתית, למרות שהיה ידוע על אלפי מקרים של פגיעה מדקירות מחטים ומכשירים חדים, שהיו במגע עם חולי אידס. מתוך 17 המקרים הידועים

12 אנשים נפגעו מדקירות מחטים; 2 נפגעו מחשיפת עורם הפגוע לדם של חולי אידס; 2 נפגעו מחשיפת ריריות; ואחד נפגע מחשיפה וממגע ממושך עם הפרשות של חולה אידס[48]. יש שהעריכו את הסיכון של עובד בריאות לחלות באידס מדקירת מחט אחת בשיעור של 1 ל-275 מקרים[49]. ואמנם עובדי רפואה, כולל מנתחים, מרדימים, פתולוגים ורופאי שיניים, הנוקטים אמצעי זהירות מתאימים, כגון שימוש בכפפות ועזרי מגן אחרים, והימנעות ממגע עם הפרשות של חולי אידס בזמן שיש פצעים פתוחים וכד'[50], כמעט אינם חשופים כלל להדבקה באידס[51]. בעת החייאה והנשמה מפה-לפה או מפה-לאף מומלץ שהמטפל יבצע את ההליך כשהוא לובש מסכה על פניו[52].

במחקרים שונים הוכח, כי רופאים נגועים באידס, קרוב לוודאי שאינם מעבירים את המחלה למטופלים שלהם. בארצות הברית, עד אמצע שנת 1990, דווח על 4,500 עובדי בריאות שהיו נגועים באידס, ולא דווח על אף מקרה של הדבקת מטופל באידס[53]; כמו כן נבדקו 2,160 חולים שנותחו על ידי כירורג אמריקאי, אשר נפטר ממחלת אידס, ואף אחד מהחולים שנותחו על ידו לא נשא נוגדני אידס[54]; וכן נבדקו 2317 חולים של אורטופד שחלה באידס, ואף אחד מהחולים שנותחו על ידו לא נשא נוגדני אידס[55]; וכן נבדקו 1192 חולים של רופא שיניים שחלה באידס, ואף אחד מהחולים שנותחו על ידו לא נשא נוגדני אידס[56]; ועוד מקרה של כירורג שאף אחד מ-1131 מהמנותחים על ידו לא נדבק באידס[57]. בישראל דווח על שני רופאים, כירורג ואורטופד, שהיו נגועים באידס, ואף אחד מהמטופלים שלהם לא נמצא נגוע בנגיף האידס[58]. אמנם תואר מקרה אחד של רופא שיניים נגוע באידס, שמניחים כי הדביק חמישה מטופלים[59], כמו כן יש נתונים אודות טיפולים ניתוחיים מסויימים שהם חשודים כבעלי סיכון מוגבר להעברת נגיף האידס מרופא נגוע למנותח, גם כשהרופא נוקט באמצעי זהירות מתאימים[60]. מרכזי הבקרה על מחלות בארצות הברית העריכו את שכיחות ההדבקה של חולים מכירורג נגוע בשיעור של 1:42,000 עד 1:420,000[61]. אי לכך ישנן מספר אפשרויות של פעולה: לחייב את עובדי הבריאות הנגועים לספר למטופלים שלהם על מצבם; למנוע מהם כל עיסוק רפואי; למנוע מהם עיסוק בפעולות רפואיות פולשניות מסובכות; לחייב את כל עובדי הבריאות לעבור בדיקות ניטור קבועות; לחייב את הנגועים לדווח על כך רק למעסיקים ולרופאיהם, ולחייבם לעבור בדיקות רפואיות תקופתיות כדי לעמוד על יכולתם להמשיך לתפקד[62].

העברה דרך מגע מיני

ההעברה המינית של המחלה היא הדרך השכיחה ביותר להדבקה, ועד סוף העשור השני למגיפת האידס היווה מגע מיני גורם ההעברה ב-75-85% מכלל חולי האידס בעולם. במרבית מדינות העולם המערבי ההדבקה המינית השכיחה ביותר היא ביחסים הומוסקסואליים. קבוצת ההומוסקסואלים מהווה אחת מקבוצות הסיכון הגבוהות ביותר להדבקה באידס. מחלה זו שכיחה במיוחד בין הומוסקסואלים מתירנים. כמו כן עולה הסיכון של ההומוסקסואלים לחלות באידס בגלל ריבוי "השותפים" המיניים. בשנים האחרונות אמנם עלה אחוז הנפגעים בהעברה מינית הטרוסקסואלית, היינו יחסי מין בין גבר ואשה, גם בעולם המערבי, אך עדיין קיימת העדפה ברורה ביותר לצורת ההעברה ההומוסקסואלית. בסוף שנת 1991 היתה סך שכיחות ההעברה ההטרוסקסואלית בארצות הברית בשיעור 7% בלבד[63]. בתקופה מסויימת חלה ירידה יחסית בשיעור ההומוסקסואלים שנדבקו באידס, אך בסוף העשור השני להתפשטות המחלה נרשמה עליה מתמדת בחולי אידס מקרב הומוסקסואלים[64].

הדבקה בנשים במהלך קיום יחסים לסביים היא נדירה[65].

באפריקה ההדבקה באידס בדרך ההעברה המינית היא בעיקר הטרוסקסואלית[66], וכן קיימת שכיחות גבוהה של אידס בקרב הזונות, ואף זה מעיד על ההעברה הבין-מינית של המחלה[67]. לא ברור מה מידת החשיפה המינית הנדרשת להעברה הטרוסקסואלית, ויש הטוענים שההדבקה מאשה לגבר מתרחשת רק באחת ל-1,000 מגעים מיניים, כשהם נעשים ללא הגנה. אכן, כאשר האשה סובלת ממחלות מין, שכיחות ההדבקה בגבר הבא עמה במגע מיני היא גבוהה בהרבה[68]. גורמים שונים משפיעים על שכיחות ההעברה, כגון מחלות מין, פצעים בריריות של איברי המין וכד'.

ההדבקה יכולה לקרות גם בהזרעה מלאכותית[69], אם כי לאחר גילוי בדיקות נוגדנים לאידס נבדקים תאי הזרע להזרעה לנוכחות נגיפי אידס, ולכן ההדבקה בדרך זו נדירה ביותר.

העברה סב-לידתית

אשה מעוברת הנגועה בנגיף האידס יכולה להעביר את הנגיף אל העובר, ועקב כך עלול להיוולד תינוק חולה באידס. ליילודים לאמהות נגועות באידס יש סיכון של 13-32% במדינות מפותחות ו-25-48% במדינות מתפתחות להיות מזוהמים בנגיף האידס[70]. אכן, אין כיום כל דרך לברר בשלב התוך-רחמי אם עובר אינדיבידואלי נגוע בנגיף האידס[71]. גם לאחר הלידה לא תמיד ניתן לברר את מצבו הרפואי של היילוד, שכן אמנם חלק מהיילודים הנגועים יגלו מיד סימני מחלה, וימותו בתוך שנה, אך חלק אחר של יילודים לאמהות נגועות באידס ישארו ללא תסמיני המחלה למשך תקופות ארוכות[72]. והנה, למרות אפשרויות הזיהוי של אנשים נגועים בנגיף האידס באמצעות בדיקת נוגדני אידס בדם, לא תמיד ניתן לקבוע בבירור את מצבם הרפואי של היילודים. שכן התברר כי יילודים לאמהות נגועות, שנבדקו ונמצאו בדמם נוגדנים לנגיף האידס, רק שליש מהם באמת מזוהמים בנגיף, וביתר היילודים מבטאים הנוגדנים רק את המצב החיסוני של האם. ולעומתם יש יילודים, שבדיקת הנוגדנים לנגיף האידס בדמם היא שלילית, למרות שהם מכילים בקרבם את הנגיף.

בעבר היתה הנחה שההעברה לעובר היא דרך השיליה, ולא בהדבקה במעבר היילוד דרך תעלת הלידה. אי לכך סברו החוקרים שאין הצדקה ליילד עוברים לאמהות נגועות באידס בניתוח קיסרי, שכן העובר נפגע ממילא בשלב עוברי מוקדם[73]. בעשור השני למגיפת האידס התחזקה הדעה המדעית כי רוב מקרי ההדבקה של היילוד מתרחשים בעת הלידה, או קרוב מאד למועד הלידה[74], ולפיכך הוחל בחילוץ יילודים לנשאיות נגיף האידס בניתוח קיסרי. ואמנם נמצאה הפחתה בהעברת הנגיף מהאם ליילוד בשיעור משמעותי של 50-70%[75]. בשנת 1995 התברר כי מתן טיפול בתרופה נגד נגיף האידס לאשה המעוברת הפחית את ההדבקה של העובר/היילוד בשני שלישים[76]. התוצאות היו כה משמעותיות עד כי המחקר האקראי סמוי-הכפולות של השוואה בין אמהות שקבלו את התרופה במהלך ההריון לבין אלו שלא קבלו טיפול זה הופסק באמצעו, כדי לאפשר מתן הטיפול לכל הנשים המעוברות[77]. עובדה זו הביאה לשינוי משמעותי בגישה הציבורית, עם המלצה לעודד נשים בהריון לעבור בדיקות ניטור לנשאות נגיף האידס, ואף דיון רציני על הטלת חובת הבדיקה על אמהות בהריון. מספר שנים מאוחר יותר, בשלהי המאה ה-20, חלה התקדמות נוספת ומשמעותית, כאשר הרופאים הצליחו להגיע למצב שבו במדינות מפותחות אין עוד כמעט מצב של אידס מולד, וזאת האמצעות מתן טיפול תרופתי משולב של שלוש תרופות נוגדי הנגיף לאשה במהלך ההריון, אשר הוריד את שכיחות ההדבקה של היילוד עד ל-2%, ותוספת של ניתוח קיסרי מונעת כמעט לגמרי את ההדבקה[78].

יכולה להיות הדבקה דרך חלב-אם[79]. אי-לכך מומלץ לאמהות נגועות בנגיף האידס להימנע מהנקה[80].

אידס ביילוד

יילודים לאמהות נגועות באידס סובלים מסיבוכים שונים בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה לאוכלוסית נשים בריאות. הסיבוכים כוללים פגות, משקל לידה נמוך, פיגור בגדילה, ותמותה מוגברת. עובדות אלו נכונות גם בנשים שנבדקו באידס שלא בדרך של שימוש בסמים, וגם כאשר התינוקות עצמם לא היו נגועים בנגיף האידס[81]. כמו כן משערים החוקרים את קיומה של תיסמונת מיוחדת ליילודים לאמהות נגועות באידס, אך דבר זה עדיין שנוי במחלוקת[82].

לפי סקרים אחרים התברר, כי כשליש מהיילודים הנגועים בנגיף האידס סובלים מחסר חיסוני חמור ומהפרעה מוחית קשה, ומהם רובם מתים בשנה הראשונה לחייהם, והשאר מתים בתוך 5-4 שנים; לעומתם, כשני שלישים מהיילודים שנדבקו ברחם אמם, אינם סובלים מהסיבוכים הזיהומיים והמוחיים הללו, והם נשארים בחיים יותר מחמש שנים[83]. ההערכות בעשור הראשון למגיפת האידס היו שתוחלת החיים של יילודים נגועים באידס היא קצרה מאד, אך הדבר נבע מהתייחסות ליילודים קשים במיוחד מבחינה קלינית. בהמשך נאסף ידע רב יותר, ובראשית שנות ה-90 של המאה ה-20 הסתבר כי אורך החיים הממוצע של יילודים נגועים באידס בארצות הברית היה 9.4 שנים[84].

דרכים שאינן מדבקות

באופן כללי הציבור הרחב איננו יודע אל נכון את תנאי ההדבקה באידס, ומכאן הפחדים מפני מגעים שונים ועיסוקים משותפים שונים עם נשאי הנגיף, כגון התנגדות גדולה של הורים לילדים בריאים לשתף ילדים נגועים בלימודים בבתי ספר[85]; כמו כן הפחד מפני מגע יום-יומי רגיל בין חולי אידס לבין בני משפחה, או אנשים שסועדים אותם. מבחינה עובדתית אין סיכון יתר לקרובים, אפילו באכילה מכלים משותפים, שימוש בכלי מיטה, שירותים, אמבטיות וכד', בתנאי שאין קיום מגע מיני.

בדיקות לגילוי האידס

אבחון ראשוני נעשה על ידי בדיקת נוגדנים לנגיפי האידס בדם הנבדק[86]. ניתן לבצע תרבית של הנגיפים, אך זו בדיקה מייגעת וממושכת, והיא נעשית בדרך כלל רק לצורכי מחקר. הסמן הפרוגנוסטי השימושי ביותר למצבו של החולה הוא ספירת לימפוציטים מסויימים, האופייניים לפגיעה במחלה זו[87].

נתונים סטטיסטיים

מחלת האידס פגעה באוכלוסיות רחבות, כמעט בכל מדינות העולם, כולל ישראל. היא התחילה במספרים קטנים יחסית, ובאוכלוסיות בסיכון גבוה במיוחד, ועברה לממדים של מגיפה כלל-עולמית, עם התפשטות לאוכלוסיות מגוונות יותר. בראשית המאה ה-21 היו בעולם כ-40 מיליון אנשים הנושאים בקרבם את נגיף האידס.

בשנת 1981, היא השנה הראשונה לגילוי מחלת האידס בארצות הברית, נרשמו בסך הכל 189 מקרים, מהם

97% גברים, 79% הומוסקסואלים, 0 מקרים בילדים; 10 שנים מאוחר יותר, היינו בסוף שנת 1991, היו 206,392 מקרים מדווחים בארצות הברית[88], מהם 59% הומוסקסואלים, 22% מכורים לסמים, ו-12% נשים. מספר הילדים הנגועים בארצות הברית עד סוף שנת 1991 הגיע ל-3,385 רובם היו יילודים לאמהות נגועות באידס[89]. באחד הסקרים על פיזור הגורמים לאידס בנשים העלה כי 71% מהן היו קשורות לצריכת סמים, 19% היו בנות זוג לגבר צורך סמים, 11% נדבקו מעירויי דם[90].

בעשור הראשון להתפרצות המחלה היה רוב ניכר של גברים בין החולים בארצות הברית בשיעור של 1:4, בעוד שבארצות המתפתחות, ובעיקר באפריקה, היה היחס בין הגברים לנשים כמעט שווה, ואפילו קיימת העדפה קלה של נשים לעומת גברים[91]. בשנים האחרונות חל שינוי דמוגרפי בארצות המערביות, עם עליה ניכרת באחוז הנשים החולות בארצות הברית, כשהיחס בין גברים לנשים השתנה ל-1:2.4[91].

לפי דיווח ארגון הבריאות העולמי[92] היו בעולם באמצע שנת 1991 למעלה מ-345,000 חולי אידס מדווחים ב-162 מדינות, אך ההערכה היא שמספר החולים האמיתי היה בתקופה זו למעלה מחמישה מיליון אנשים[93].

עשרים וחמש שנה לאחר גילוי האידס מתו ממחלה זו יותר מ-20 מיליון בני אדם ברחבי העולם; 42-35 מיליון בני אדם היו נשאים של הנגיף, כאשר שני-שלישים מתוכם נמצאים באפריקה, וחמישית מהם באסיה; כ-10 מיליון ילדים ברחבי העולם היו נשאי אידס, רובם כתוצאה מהדבקה מהאם בעת ההריון או הלידה; מספר הילדים שנותרו יתומים בגין מחלת האידס בהוריהם הגיע לכדי 14 מיליון; בארצות הברית כ-400,000 אנשים מתו מהמחלה, ועוד כמיליון אנשים היו נשאים של הנגיף באותה עת. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי מתו בשנת 2003 לבד שלושה מיליון בני אדם ממחלת האידס[94].

שכיחות המחלה שונה ממדינה למדינה, וקיים הבדל משמעותי בקצב התפשטות המחלה במדינות השונות. צורת ההתפשטות של המגיפה באסיה שונה מזו שבאירופה[95], ושונה משתי היבשות היא ההתפשטות באפריקה.

יש המזהים שלושה דגמים אפידמיולוגיים בעולם: דגם אחד אופייני לארצות הברית, קנדה, אירופה המערבית, אוסטרליה, צפון-אפריקה. בדגם זה ההדבקה העיקרית היא בין הומוסקסואלים ומכורים לסמים, עם העדפה מספרית של גברים לעומת נשים; דגם שני אופייני למרבית יבשת אפריקה ויבשת דרום-אמריקה. בדגם זה ההדבקה היא בעיקרה הטרוסקסואלית, עם שיוויון בין גברים לנשים; דגם שלישי אופייני למדינות אסיה, בעיקר ארצות דרום-מזרח אסיה. בדגם זה יש מאפיינים מעורבים, הן הדבקה הומוסקסואלית ושימוש בסמים, והן הדבקה הטרוסקסואלית[96].

בשלהי המאה ה-20 היתה שכיחות המחלה והנשאות באפריקה בין מבוגרים בגילאים 15-49 שנה בשיעור של 12-26% מכלל האוכלוסיה במדינות השונות שביבשת, לעומת 0.18% בארצות הברית, 0.37% בצרפת, ו-2.23% בתאילנד[97].

שכיחות המחלה בישראל בשנת 1989 היתה 4-3 חולים למיליון תושבים, ועלתה ל-5-6 חולים למיליון נפש החל משנת 1990[98]. קצב התפשטות המחלה היה נמוך בהשוואה למדינות אחרות. מספרים אלו שונים באופן מובהק מהמספרים בארצות הברית ובמדינות אירופאיות שונות, ובוודאי שונים מהמספרים באפריקה[99]. בישראל עד שנת 1999 חלו באידס 505 אנשים, מהם היו 415 גברים ו-90 נשים; 156 היו הומוסקסואלים, 76 מהזרקות סמים; 35 חולי הימופיליה; 130 נחשפו בחו"ל. עד סוף שנת 2002 נרשמו בישראל כ-3,000 נשאים וחולים במחלת אידס. כ-500 חולים נפטרו בישראל ממחלת אידס עד סוף המאה ה-20[100].

החל משנת 1996 החלה להסתמן ירידה יחסית בשיעור ההדבקה, הנשאות, התחלואה והתמותה מאידס במדינות המפותחות[101]. ההערכה היא כי החינוך הציבורי, הגברת המודעת לבעיה, ניטור יעיל יותר, ותרופות מתקדמות הביאו לירידה זו[102]. יחד עם זאת, לאור ריבוי התרופות הנדרשות לצורך השגת שיפור בתחלואה ובתמותה, יש חשש סביר לירידה בהיענות הטיפולית ובאיכות החיים. כמו כן מסתבר, שככל שיש התקדמות בטיפול במחלה כן יש ירידה בזהירות הנדרשת למניעת המחלה[103]. אכן, בעולם השלישי, ובעיקר באפריקה, נרשמה מגמה הולכת וגוברת של תחלואה ותמותה מאידס, שכן מקומות אלו עניים ולא יכולים ליהנות משירותי בריאות ציבור מניעתיים, ומטיפול חדשני בתרופות יקרות מאד[104].

הרוב המכריע של חולי אידס הם אנשים צעירים, בטווח הגילים בין 50-20 שנה, וחלק מהחולים נולדים עם המחלה, בעקבות הדבקה תוך-רחמית מאם נגועה באידס.

במשך העשור הראשון להופעת המחלה מתו בארצות הברית 63% מהנגועים בנגיף האידס שהובאו לידיעת הרשויות המוסמכות[105], וסך כל המתים בארצות הברית ממחלת האידס בעשור הראשון (עד סוף שנת 1991) היה מעל 133,000 איש[106].

בשלהי המאה ה-20 דווח על 16.3 מיליון ילדים ומבוגרים שמתו ממחלת האידס ברחבי העולם, מתוכם 450,000 מתו בצפון אמריקה, 520,000 מתו באמריקה הדרומית, 210,000 מתו באירופה המערבית, 17,000 מתו באירופה המרכזית והמזרחית, 70,000 מתו במזרח התיכון ובצפון אפריקה, 1.1 מיליון מתו באסיה הדרומית והדרומית-מזרחית, והשיא באפריקה במרכזית והדרומית, שם שיעור התמותה היה 13.7 מיליון[107].

טיפול

העלות הכוללת לטיפול ולמניעה של מחלת אידס היא גבוהה ביותר, וכיום נחשבת מחלה זו לאחת המחלות היקרות ביותר. דבר זה נובע מהקצאת תקציבים רבים למחקר; אישפוזים ממושכים של חולי אידס בבתי חולים, ביחידות לטיפול נמרץ, ובמוסדות לחולים כרוניים; הקצאת משאבים לחינוך הציבור ולאמצעי מניעה; מניעת הכנסות ויציאה ממעגל העבודה היצרני של חולי אידס, שכאמור רובם אנשים צעירים. בתום העשור הראשון למגיפת האידס הוערכה העלות הכוללת לטיפול בחולי אידס בארצות הברית בסך של 16-8 מיליארד דולר[108]. במדינות אחרות העלות יותר נמוכה, והיא משתנה בהתאם לתחשיבים שונים, ובהתאם להסדרים הכספיים לבריאות במדינות השונות. הטיפול התרופתי המשולב מוערך בעלות של 12,000 דולר לשנה לכל חולה[109].

עד כה טרם נמצא טיפול שיביא לריפוי מחלת האידס. ישנה הצלחה מסויימת ביכולת לעכב את ההתדרדרות של המחלה, ועקב כך ניתן להאריך את תוחלת החיים. דבר זה התאפשר הודות לפיתוח תרופה אנטי-נגיפית[110], יחד עם טיפול אנטיביוטי משולב למניעת דלקת הריאות האופיינית לאידס[111] וזיהומים אופורטוניסטיים אחרים. מאז שנת 1996 הוכנס לשימוש טיפול תרופתי משולב, המורכב משלוש תרופות הפועלות במנגנונים משולבים, והסתבר שטיפול משולב זה היה יעיל בהרבה מהטיפול בתרופה הבודדת[112]. יעילות הטיפולים התרופתיים החדישים הולכת וגדלה עם הזמן[113], אך אין בידינו כיום טיפולים המביאים להחלמה מהמחלה.

הטיפולים המשולבים יעילים אמנם לעצירת התקדמות המחלה, אך אין הם משמידים לחלוטין את נגיפי האידס, וכפי שהתברר חוזרת המחלה לאחר הפסקת הטיפול גם אם התמידו בו במשך שנים[114]. עוד קיימת סבירות שבמשך הזמן תתפתח עמידות של נגיפי האידס לתרופות, כפי שהדבר קרה ביחס למרבית המחלות הזיהומיות.

כמו כן טרם הצליחו המדענים לפתח תרכיב לחיסון מפני המחלה.

מניעה

בהיעדר טיפול וחיסון למחלת האידס, סבורים רוב המומחים העוסקים במחלה זו, שהדרך העיקרית להילחם בה היא במניעתה. אחת הדרכים היעילות למניעת המחלה היא במניעת התפשטותה דרך הדם. דבר זה נעשה ביעילות על ידי ניטור כל תרומות הדם, בעזרת בדיקה של נוגדני האידס. דרך מניעה נוספת היא בנקיטת אמצעי זהירות נאותים על ידי עובדי הבריאות. דרך נוספת של מניעה, בעיקר כאשר מדובר בהעברה הטרוסקסואלית בין איש לאשה, הוא בעזרת מילה של הגבר. במחקרים שונים התברר כי יש ירידה משמעותית בקצב ההדבקה של אידס כאשר הגברים נימולים[115].

אכן, דרך המאבק הציבורי העיקרי הוא בניסיון להדביר את העברת המחלה בדרכי המין. לשם כך מתנהלת מערכת תיקשורתית-הסברתית רחבת-היקף ל'מין בטוח'. לפי גישה זו יש מקום לשמר את הרגלי החיים המיניים של כל אחד לפי רצונו, אלא שיש לקיימם באמצעות כובעון[116]. ההנחה המדעית היא, שהשימוש בכובעון מונע את ההדבקה בין המעורבים בקיום יחסי מין. גישה זו אומצה הן על ידי חוקרים בודדים, והן על ידי קבוצות מקצועיות שונות, לרבות החלטה של עצרת הבריאות העולמית בשנת 1987[117], ושל הגופים הרפואיים המרכזיים בארצות הברית בשנת 1989[118]. יש לציין, כי הגופים הרפואיים האמריקאיים קבעו, שרק הימנעות מקיום יחסי מין, או הקפדה על יחסי מין בין בני זוג קבועים שאינם חולים, יכולים למנוע העברה מינית של האידס; יחד עם זאת הם הסיקו כי שימוש בכובעון הוא יעיל במידה רבה למניעת ההדבקה[119]. אכן, יש המטילים ספק בגישה זו, מתוך ראיה היסטורית של כישלונות מאבקים דומים במחלות מין[120], בעיקר לאור העובדה שבמקרים רבים אין התמדה ועקביות בשימוש בכובעון בכל מגע מיני[121], וכן עקב ספק ביעילות הרפואית המלאה של שיטת מניעה זו[122]. באחד המחקרים המקיפים התברר כי שימוש עקבי בכובעון מפחית את הסיכון להדבקה ב-69%[123].

דרכי מניעה אחרות הן באמצעות חינוך קבוצות הסיכון העיקריות לשינוי אורח החיים ו/או שינוי בהרגלי החיים שלהם, והכוונה בעיקר להומוסקסואלים, מתמכרים לסמים, וזונות.

דרך אפשרית נוספת למניעת התפשטות המחלה היא על ידי בדיקות ניטור לנוכחות נוגדני הנגיף בדם. דבר זה יכול להתבצע בשלוש דרכים: ניטור שגרתי של כל האוכלוסיה, למעט אנשים שמסרבים לבדיקה; הצעה לכל האוכלוסיה לבצע ניטור בהסכמתם המפורשת; או ניטור של אוכלוסיות בסיכון גבוה בלבד, שבאמצעותן ניתן לאתר את הנשאים ואת החולים. מטרות הניטור הן כפולות: מחד גיסא, להנהיג הגבלות ו/או הסגרים על חולים ונשאים כאלו, או לבצע פעולות חינוכיות והסברתיות בקרבם על מנת להפחית את יכולת ההדבקה שלהם; ומאידך גיסא, להגיע לאיבחון מוקדם על מנת לתת טיפול תרופתי יעיל בשלבים המוקדמים של המחלה, ובכך לסייע לחולים עצמם להאריך את חייהם ולשפר את איכות חייהם.

אכן המומחים טוענים, שמבחינה רפואית-אפידמיולוגית אין דרך זו יעילה להשגת המטרה, מפאת סיבות אחדות: בעיות חברתיות-פוליטיות[124]; הקושי הרב להגיע לכל האוכלוסיה שבסיכון; הצורך בבדיקות תקופתיות וחוזרות, כי ממצא שלילי בבדיקה אחת איננו שולל נוכחות זיהום באידס, ובוודאי לא שולל הדבקה מאוחרת יותר; עלות גבוהה למערכת הבריאות, כאשר מדובר בניטור אוכלוסיות שלמות, שהסיכון בהן הוא נמוך[125].

פרטי דינים[126]

כללי

יש מי שהמליץ על המגיפה של אידס את מאמר חז"ל: "בכל מקום שאתה מוצא זנות – אנדרלמוסיא באה לעולם, והורגת הטובים והרעים"[127].

חטא ועונשו

אחד מעיקרי האמונה היהודית היא, שהבורא יתברך שמו גומל טוב לשומרי מצוותיו, ומעניש לעוברי מצוותיו[128], ועל כן בבחינה אלקית יש קשר בין חטא לעונשו. אכן, אף שמחלת האידס פגעה בעיקר באנשים שהתנהגותם סותרת את ההלכה באופן מובהק, כגון מכורים לסמים, הומוסקסואלים וזונות, אין אנו, כבני תמותה, יכולים לראות במחלה עונש ישיר על חטאיהם, שכן בימינו לא ניתן לראות באופן מוחשי קשר ישיר של שכר ועונש לעומת מעשים מסויימים של בני אדם[129]. אמנם על פי הנתונים הסטטיסטיים עולה בבירור כי קיים קשר של סובב ומסובב בין התנהגותם ומעשיהם של חלק מחולי האידס לבין היעראות המחלה, אך אין אנו בימינו יכולים לראות בזה קשר ישיר של חטא ועונשו, מה גם שיש חולים באידס שאין בהתנהגותם שום רבב, כגון תינוקות לאמהות נגועות באידס, או חולים שקבלו עירויי דם נגועים בנגיף האידס, ובכל זאת חלו במחלה זו[130].

חובת הרופא

הרופא מחוייב לטפל בכל חולי האידס, גם אלו שמחלתם קשורה בחיי חטא, כגון הומוסקסואלים, זונות, ומתמכרים לסמים, ואל לו להפלותם לרעה בעצם הטיפול בהם בגלל צורת חייהם[131]. מספר טעמים ניתנו לכך: לא על הרופא מוטל לשפוט את בני האדם; כל מחלה נובעת בסופו של דבר מחטא, ובכל זאת יש חובה לטפל בכל חולה; החיוב להציל אדם מישראל לא הוגבל רק לצדיקים ולשלימים; נאמר "יתמו חטאים מן הארץ"[132], ולא חוטאים[133]; שמא הרהר תשובה[134]; בזמן הזה מחללים שבת אפילו על מומרים לחלל שבת בפרהסיא[135]; רק מי שרודף אחרי חברו להורגו, ומי שגמרו סנהדרין את דינו למיתה על פי עדים והתראה אין לטפל בו עוד, כי הוא גברא קטילא.

כמו כן מוטלת חובה על הרופאים ועובדי הבריאות האחרים לטפל בחולי אידס כמו בכל חולה אחר, ואל להם להימנע מטיפול בהם מחשש להידבקות, שכן הסיכון בהדבקה במגע רגיל עם חולי אידס הוא אפסי, אלא אם כן היתה חשיפה דרך הדם או הזרע[136], בתנאי שהם מקפידים על אמצעי ההגנה הנאותים בעת הטיפול[137]. דין זה נכון אפילו אם יש סיכון מזערי להדבקה[138].

מניעת המחלה

אין ספק שמוטלת חובה על כל יחיד, ועל הציבור כולו, לסייע במניעת ההדבקה וההתפשטות של מגיפת האידס. על כן חובה על כל אחד לנהוג בזהירות הנדרשת במגע עם חולי אידס, כפי שמורים המומחים בתחום זה. כמו כן חובה על הציבור לדאוג לניטור מנות הדם מפני נגיפי אידס.

אכן, שיטת המניעה המומלצת ביותר על ידי גורמי הבריאות כיום היא השימוש בכובעון בעת קיום יחסי מין. ברם, אין המלצה זו עולה בקנה אחד עם דרישות ההלכה. שכן שיטת קיום יחסי מין בדרך זו נחשבת קרובה להוצאת זרע לבטלה, ולכן היא אסורה[139]. יתר על כן, יש בשיטה זו משום עידוד ותמיכה, או לפחות הסכמה ציבורית, לדרכי ההתנהגות המינית של חלק מקבוצות הסיכון, ובעיקר הומוסקסואלים. מאחר ועל פי ההלכה משכב זכור הוא איסור חמור ביותר[140], אין להתירו, ובוודאי אין לעודדו בשום פנים.

הדרך הראויה לחינוך למניעת האידס היא בהדגשת השלילה בדרך החיים המתירנית וההתנהגות החוטאת מבחינה מינית, היינו שלילת ההומוסקסואליות והזנות, וכמו כן השלילה של ההתמכרות לסמים. אין הגיון השקפתי-הלכתי יהודי לבחור לכתחילה בדרך של הגנה מפני גורמי סיכון, במקום לעקור את גורמי הסיכון עצמם[141]. דבר זה הובן על ידי הציבור הרחב באנגליה, כאשר בסקר דעת קהל בשנת 1987 נמצא כי 74% מהנשאלים הסכימו, כי הדרך היחידה למנוע הדבקה באידס היא לדבוק בבן/בת זוג אחד וקבוע, ו-96% בקשו שבתי הספר יזהירו את תלמידיהם מפני הסיכון של מין חפשי[142]. אך דרך זו לא התקבלה על דעת קובעי המדיניות הציבורית.

מבחינה יהודית, איפוא, במקום לחנך ולעודד "מין בטוח", יש לחנך ל'אחריות מינית', שתתבטא בהימנעות מקיום יחסי מין סוטים.

באופן דומה יש להתייחס לבעית ההתמכרות לסמים. ישנן הצעות לספק סמים נקיים למתמכרים, או לספק להם מזרקים ומחטים סטריליים, כדי להפחית את סיכון ההדבקה בנגיף האידס[143]. דרך זו מעודדת את ההתנהגות השלילית של שימוש בסמים, במקום לעקור אותה מהשורש. ועל כן הדרך הראויה היא לחנך את הנוער נגד שימוש בסמים, ולהקצות משאבים ואמצעים למכוני גמילה, ולטיפולים רפואיים ונפשיים הולמים. יש אף הסבורים, שאמנם קיימת עדיפות לתוכניות גמילה מלאות ומסודרות, אך צריך לנקוט גם באמצעי ביניים, כגון טיפול במטאדון בלבד, כדי להפסיק את ההזרקה של סמים קשים, גם אם אין תקציבים לתוכניות גמילה מלאות[144]. מאידך, ידוע שאוכלוסית המתמכרים היא קשה ביותר לחינוך ולגמילה, ועל כן חובת הציבור לכפות את ההתנהגות ההולמת בדרך חוקית ומשטרתית.

כפיית בדיקות וטיפולים

יש מי שכתבו[145], שמותר לכפות בדיקת נוגדנים לנוכחות מחלת האידס על קבוצות הסיכון, כגון הומוסקסואלים, מתמכרים לסמים, חולי המופיליה וכד', כדי לברר אם הם נושאים את נגיפי המחלה. וכן אילו היה קיים טיפול יעיל להבראה ממחלת האידס, היה מותר לכפות אותו על חולה אידס. כפיה זו מותרת הן כאשר הכוונה היא לטובת החולה[146], והן כאשר המטרה היא למנוע התפשטות המחלה, ובכך להגן על האוכלוסיה, וזאת מדין רודף, ומכוח סמכות טובי העיר לתקן תקנות לטובת הציבור. אכן, כיום אין בדיקות כאלו יעילות להגנה על הציבור[147], ולכן אין לבצען בכפיה[148].

עובדי בריאות

כשיש חשש על מי מהצוות הרפואי שהוא נשא או חולה אידס, הרי הוא מחוייב להיבדק, ואם החשש מתאמת, עליו להפסיק את עבודתו במערכת הבריאות[149].

מקווה

באופן עקרוני אין לחשוש מהדבקה בנגיף האידס בעת טבילה במקווה, שכן הנגיף איננו עובר דרך מגע במים. הרוצה לנקוט זהירות-יתר יכול לחטא את מי המקווה בכלור, אשר משמיד את הנגיפים[150]. אמנם יש הסבורים, שמי מקווה נפסלים בשינוי מראה, והכנסת כלור למים יכולה לגרום לשינוי הצבע לירוק, אבל בדרך כלל כמות הכלור הנחוצה איננה גורמת לשינוי מראה, וליתר תוקף ניתן להשתמש בגרגירי כלור, ומוצק אינו פוסל את מי המקווה, גם כשיש שינוי מראה[151].

ביקור חולים

מצות ביקור חולים חלה גם ביחס לחולי אידס[152]. הטעם: אין סיכון למבקר, ולכן אין זה דומה לדין ביקור חולים במחלה מדבקת[153].

מסגרת חינוכית

אין לסלק ילדים חולים באידס ממסגרות הלימודיות[154]. הטעם: אין סיכון של הדבקה לילדים האחרים.

ענייני בית הכנסת

באופן עקרוני אין למנוע מחולי אידס להימנות על מנין. אם ידוע שהחולה עשה תשובה על מעשיו, הרי הוא ראוי לשמש גם כשליח-ציבור, ואפילו בימים נוראים. אם הוא כהן, הרי הוא יכול לעלות לדוכן ולברך ברכת כהנים, אלא אם כן הציבור מתעב אותו[155].

עדות

חולה אידס אינו פסול להעיד[155].

קבורה ואבלות

יש חיוב להתעסק בטהרה של חולה אידס שמת, כמקובל ביחס לכל המתים, עם הזהירות המתחייבת מהמצב, היינו שהמטהרים ילבשו כפפות. הקרובים צריכים לנהוג מנהגי אוננות ואבלות על חולי אידס שנפטרו[156].

הודעה לצד שלישי

חובה ליידע את השותפים לחיים המיניים של חולי אידס על מצב החולה. מן הראוי לשכנע את החולה עצמו שיסכים לכך, אבל אם הוא מסרב, יש להודיע לנוגעים בדבר גם נגד רצונו[157].

אם ידע אדם שהוא חולה או נשא של אידס, ולא גילה למשודכת שלו את דבר המחלה, הקידושין הם קידושי טעות[158].

מאידך, אין לגלות ברבים את שמו של החולה באידס, אף אם ידוע שהוא ממשיך לקיים יחסי מין מזדמנים, ואף אם הוא עושה כך באופן מודע כדי להזיק לרבים, כל עוד לא מדובר באדם מסויים שאמור להיות במגע מיני עם החולה, אלא יש להזהיר את הציבור באופן כללי לנהוג בצניעות ראויה[159]. הטעמים: במצב כזה חל איסור רכילות ולשון הרע; יש חשש שגילוי שמו ברבים ימנע ממנו לחזור בתשובה; יש חשש לקלון המשפחה; הצד השלישי צריך להיות אחראי לעצמו, ולא לבוא במגע מיני עם חולה אידס; חשש שמדיניות של גילוי חולי אידס ברבים יגרום להימנעותם של חולים כאלו לבוא לטיפול, והתוצאה הסופית תהיה ריבוי פגיעה באחרים; בדרך כלל הבא במגע עם פרוצה הוא בגדר רשע, ואורמים הלעיטהו לרשע וימות.

עילה לגירושין

אם אחד מבני הזוג חלה באידס לאחר הנישואין, הרי זו עילה לגט, ואף יש כוח בידי בית דין לכפות את מתן הגט[149].

גירושין או שימוש בכובעון

אדם הנגוע בנגיף האידס, אסור לו לחיות חיי אישות רגילים עם בן/בת זוג, מחשש הדבקתו. יש מי שכתבו, שאסור לגבר להשתמש בכובעון, בין אם הוא הנגוע, ובין אם היא הנגועה. לפיכך, כשאחד מבני הזוג נגוע בנגיף האידס, אין מנוס מגירושין[160]. ולשיטה זו – אם בן הזוג שאיננו נגוע מסכים להמשיך ולחיות עם בן הזוג הנגוע בדרך רגילה על מנת לקיים שלום בית וכדי שיהיו להם ילדים, יש מי שכתב, שאין לאסור זאת עליו[149]; ויש מי שכתב, שאסור לעשות כן, כי הוא מכניס עצמו לספק סכנה גדולה[161]; ויש מי שכתבו, שיש מקום בהלכה להתיר שימוש בכובעון בתנאים אלו, ואפילו אם מדובר ברווק שחלה באידס לאחר שקיבל עירוי דם נגוע, שמותר לו לשאת אשה על דעת שישתמש בכובעון[162].

שימוש בהזרעה מלאכותית

במקרה שהאשה נשאית אידס, ויש סכנה לבעלה לשמש עמה כדרך כל הארץ מחשש להדבקתו, יש מי שסבור, שאם הסיכון לעובר של אשה כזו הוא נמוך, מותר לבצע בה הזרעה מלאכותית מזרעו של בעלה, בתנאי שההורים מסכימים לשאת בסיכון הזה[163], ובתנאי שהאשה תקבל את הטיפול הרפואי המתאים ותסכים ללדת בניתוח קיסרי, שאז הסיכון לוולד הוא נמוך ביותר, כמבואר לעיל ברקע המדעי.

ואם הבעל הוא נשא אידס, קיים סיכון של 0.15% להדבקת אשתו אם יקיימו יחסים כדרך כל הארץ[164]. קיימת שיטה שבה שוטפים את הזרע מנוכחות נגיפי האידס, בודקים את הזרעונים המיועדים להזרעה בשיטות אימונולוגיות להיעדר נגיפי אידס, ומזריעים את התאי הזרע הנקיים לתוך הרחם ביום הביוץ. בראשית המאה ה-21 היו כ-4500 מחזורי הזרעה תוך-רחמית באמצעות זרע שטוף של גברים שנבדקו באידס, ורק במקרה אחד נדבקה האשה באידס [167א].

הפלה

לעניין הפלת עובר כשהאם ידועה כסובלת מאידס, פסק ההלכה תלוי במחלוקת אם מותר או אסור להפיל עובר שיש לגביו חשש סטטיסטי למחלה קטלנית, אך אין וודאות שהעובר המסויים שלפנינו אכן חולה במחלה זו[165], שכן לא ניתן כיום לברר אם העובר נגוע אם לאו[166].

מילה

יילוד שנבדק ונמצא שהוא נושא את נגיף האידס, אך הוא בריא, אין צורך לדחות את מילתו בזמנה; אך אם הוא נולד כשהוא חולה במחלת האידס, דינו ככל תינוק שנולד עם מחלה קשה, שאין סיכויים שיתרפא ממנה[167], ואולי דינו כאן חמור יותר, כי עצם המילה עלולה להחמיר את מצבו.

מחלת האידס עוררה את שאלת המציצה במילה[168], לאור הסיכון האפשרי של הידבקות המוהל מתינוק נגוע, או לחילופין, הידבקות התינוק ממוהל נגוע בעת המציצה בפה. אי לכך הועלו מספר הצעות לפתרון הבעיה:

לבטל את המציצה כליל עד יעבור זעם. החלטה זו לא התקבלה על דעת הפוסקים, מחשש שהדבר יביא לביטול המציצה בכלל, וכן מפני שיש חלופות אחרות כדלקמן.

לחייב את כל המוהלים ואת כל התינוקות בבדיקת נוגדנים לאידס, לפני כל ברית מילה[169]. שיטה זו קשה מאד ליישום מעשי, ואיננה אמינה דיה מבחינה רפואית; ויש מי שכתב לחייב את האמהות בבדיקת נוגדני נגיף האידס[170].

לסמוך על "שומר פתאים ה"[171] ו'כי שומר מצווה לא ידע דבר רע'[172], ולהמשיך במציצה בפה, כפי עיקר הדין והמנהג. בשנת תשמ"ט (1989) פורסמה "קריאה קדושה" שלא לשנות את המציצה בפה גם בעידן מחלת האידס, "ובמקום שיש חשש מחלה על הילד, אז המוהל או האב יעשו שאלת חכם אצל רב מובהק". חתמו על קריאה זו 22 מגדולי הרבנים, האדמורי"ם, וראשי הישיבות בישראל, בארצות הברית ובאירופה[173]. אחד מפוסקי הדור הוסיף: ""במקום שאין שום חשש ח"ו, טוב שלא להימנע מלעשות המציצה בפה"[174]. עצה זו בוודאי נכונה ביחס למרבית הנימולים שאין לגביהם כל חשד לנשאות המחלה, היינו כשלא ידוע שהאם חולה באידס או נשאית הנגיף, וכאשר לא מדובר ביילודים לאמהות העוסקות בהווה או שעסקו בעבר בזנות, ביחסי מין בלתי מסודרים, או בהזרקת סמים. כמו כן צריך שהמוהל לא יסבול מפצעים או חתכים בפה או בשפתיים.

לבטל את המציצה הישירה בפה, ולהשתמש במבחנת זכוכית, כדי למנוע את ההדבקה[175]. בעיר בלטימור שבארצות הברית, הוסכם שלא לעשות מציצה ישירה בפה, אלא באמצעות כלי זכוכית, בתנאי שכל המוהלים בעיר יסכימו לנהוג כך; אם אבי-היילוד רוצה לעשות בעצמו מציצה ישירה בפה, או אם הוא רוצה להזמין מוהל מחוץ לעיר שיעשה כך, הרי הוא רשאי[176].

לכל הדעות ברור, שאם יש חשש סביר שהתינוק סובל מאידס מולד, כגון שידוע שאמו היתה מכורה לסמים, ובוודאי כשידוע שהאם סובלת מאידס, אין לבצע מציצה בפה. יש מי שסבור, שבמקום חשש להידבקות באידס מותר למוהל להשתמש בכלי זכוכית, כדי לקיים מצות מציצה בפה[177].

רקע אתי

המחלה כמגיפה כלל-עולמית

מגיפת האידס גרמה לבהלה ולפחד כלל-עולמיים, בהיקף חסר תקדים, בגלל מספר מאפיינים של מחלה זו:

המחלה גורמת סבל רב, והיא קטלנית; היא פוגעת ביילודים ובאנשים צעירים; אין כיום דרך טיפולית להחלמה מהמחלה, ואין חיסון נגד המחלה; היא מדבקת בקנה-מידה עולמי; היא גורמת להכתמת החולים ולהפלייתם; עלות הטיפול והמניעה במחלה זו גבוהים מאד.

אכן ראוי לזכור כי החברה המודרנית עדיין סובלת ממחלות קטלניות רבות, שאינן ניתנות לריפוי, ואשר גורמות לסבל, לתחלואה ולתמותה רבה: מחלות ממאירות, מחלות לב וכלי דם, מחלות ניווניות, ומומים מולדים קשים. ועל כולם מלחמות לרוב, רעב, ותאונות עבודה ודרכים, אשר גובות מחיר-דמים יקר, אף יותר ממחלת האידס.

יתר על כן, אידס גם איננה המחלה המדבקת הראשונה בממדים כלל-עולמיים. מגיפות גדולות, כלל-עולמיות, היו לאורך כל שנות ההיסטוריה, והאנושות הגיבה כלפיהם בפחד ובהלה דומים למצבנו הנוכחי[178]. הידועות בהם היו מגיפות הדבר[179], אשר נקראו בשם "המוות השחור". במאה הששית למניינם היתה מגיפת דבר איומה, שנמשכה כשני דורות, ואשר פגעה בכל ארצות האימפריה הרומית, והגיעה עד לאירופה הצפונית. לפי האומדן נספו במגיפה זו כ-100 מיליון בני אדם, שהיוו כמחצית האוכלוסיה של איזור הים-התיכון באותו זמן. "המוות השחור" השתולל שוב במאה ה-14 למניינם, ופגע בכל ארצות אגן הים-התיכון, יבשת אירופה ואנגליה. לפי אומדן זהיר מתו במגיפה זו כ-25 מיליון אנשים, שהיוו כרבע עד מחצית האוכלוסיה באירופה ובאנגליה[180].

המגיפות הנרחבות במאות הראשונות לאחר ספירתם, אשר השמידו חלק ניכר מהאוכלוסיה העולמית, יצרו שינויים חברתיים ופוליטיים עצומים[181], ויש הסבורים שהן שימשו מניע רב עוצמה לעליית הנצרות כדת של ריפוי[182].

בעת החדשה היו מגיפות כלל-עולמיות של נגיף השפעת[183] בשנת 1918, ושל שיתוק ילדים[184] בשנות ה-50 של המאה ה-20.

סיבות לפאניקה עולמית

בנוסף לעובדה שמדובר במגיפה כלל-עולמית קשה וקטלנית ישנן סיבות נוספות לפאניקה העולמית סביב מחלת האידס.

ראשית, האידס פגע בחברת שפע, בעלת גאווה ובטחון עצמי רב, ובעלת תחושה שהמדע והטכנולוגיה הגיעו לשכלול כה רב עד כי אין להעלות על הדעת, בשלהי המאה ה-20, ובמדינות מפותחות ומתקדמות, שמחלה זיהומית לא תודבר בקלות ובמהירות. והנה מחלת האידס איננה עולה בקנה אחד עם רגשות אלו, והמחלה עירערה במידה רבה את הבטחון העצמי הקיבוצי של האנושות במדע וברפואה המודרניים[185].

שנית, מחלת האידס פוגעת באנשים צעירים, עובדה המגבירה את הרגשת האי-נוחות והלחץ הנפשי.

שלישית, המחלה פגעה באנשי "החברה הגבוהה", היינו שחקנים, אנשי תיקשורת ואנשי בילוי מפורסמים, אשר מסוגלים להניע את גלגלי הפרסומת יותר מאשר אנשים מן השורה.

ורביעית, קיים שילוב ברור בין התנהגות מתירנית של קבוצות סיכון מסויימות לבין המחלה, וחלק מקבוצות הסיכון הללו הן קולניות ותוקפניות במיוחד. ואמנם חולי האידס ובני משפחותיהם הפכו לגורמים פעילים מאד בציבוריות העולמית, ובעיקר בארצות הברית. הם נלחמים בדרכים מגוונות להשגת זכויות-יתר שונות ביחס למחקר, טיפול, ואשפוז, וכן הכרה בדרכי התנהגותם כדרכים תקינות ומקובלות. בעשור הראשון להתפרצות המגיפה בעולם המערבי נפגעו בעיקר ההומוסקסואלים, המהווים קבוצה מאורגנת ומשכילה, אשר יצרו קבוצות-לחץ ציבוריות ופוליטיות, והשיגו הישגים לקידום הטיפול במחלה זו יותר מאשר חולים במחלות קשות אחרות. ואכן, מערכת ציבורית זו גרמה לשינויים שונים בגישה הציבורית, שינתה נהלים שונים באישור טיפולים ניסויים, והביאה להקצאת משאבים גדולים יותר למחלה זו בהשוואה למחלות כרוניות וקשות אחרות[186]. כמו כן יצרו קבוצות אלו דפוסי התנהגות אפידמיולוגיות, החורגות מכל המקובל בהתייחסות מדעית למגיפות.

הדילמות המוסריות

מבחינה מוסרית מעורבות במחלה זו מספר רב של בעיות חמורות וכבדות-משקל:

יחסי חולה-רופא, סודיות רפואית, דיווחים ורישומים, הסכמה מדעת, גילוי מידע לחולה, היחס לחולה הנוטה למות, ניסויים רפואיים בבני אדם, חלוקה צודקת של משאבים מוגבלים, בדיקות ניטור בכפיה, הסגר ובידוד של אוכלוסיות בסיכון גבוה, הגבלת חופש התנועה של אנשים נגועים בין מדינות ובתוך מדינות, תקנות וחוקים המפלים לרעה קבוצות מסויימות באוכלוסיה, מידע וחינוך ציבוריים, וזכויות חולה בקבלת החלטות.

אכן, יש להדגיש כי אף אחד ממאפייני מחלה זו, ואף אחת מהבעיות המוסריות הקשות והרבות שנימנו לעיל, אינן חדשות ומיוחדות למחלת האידס, וכולם קיימים בהקשרים רפואיים רבים אחרים[187]. אכן, ניתן לומר כי המיוחד במחלת האידס מבחינת הדיון האתי הוא הריכוז של כל הבעיות הללו באותם חולים, וכן עוצמת הבעיות, כפי שהן באות לידי ביטוי במחלה זו.

עמדות שונות ביחס לחולי אידס

יש הרואים במחלה זו עונש על דרך חיים סוטה וחוטאת; יש המתייחסים בסלחנות למעשים המביאים למחלת האידס, מתרחקים מתוויות של אשמה ומהכתמת שמם של החולים, ומעוררים רגשות חמלה כלפיהם, ודרישה להתייחסות שוויונית; ויש אף המצדיקים דרך חיים "אלטרנטיבית", וממליצים רק על אמצעי מניעה מתאימים נגד הידבקות בנגיף האידס.

חובות המערכת הרפואית

באופן עקרוני מקובלת הגישה, שלרופאים יש חובה מוסרית לטפל בחולים, ועקב כך מוטלת עליהם החובה לטפל גם בחולי אידס[188]. ואכן רוב הרופאים סבורים, כי באופן עקרוני יש חובה לטפל בחולי אידס בדיוק כמו בכל חולה אחר, ואין להפלותם לרעה[189]. אך בפועל רבים היו הרופאים שסרבו לטפל בחולים אלו, הן מחשש להדבקה, והן מהרגשת מיאוס כלפי האוכלוסיות שבסיכון מוגבר, היינו זונות, מכורים לסמים, הומוסקסואלים, ותחושה שהמחלה "מגיעה" לאנשים אלו כעונש על התנהגותם הקלוקלת, והם אשמים על עצמם[190].

ההמלצות של המומחים בתחום מחלת האידס היא שהחשש להידבקות איננה מהווה הצדקה למנוע את זכויותיהם של החולים בתחום הטיפול הרפואי, החינוך, הדיור והתעסוקה, שכן בתנאים רגילים ובהגנות נאותות אין כל סיכון של הדבקה[191]. אין כל סיבה רפואית למנוע מילדים נגועים באידס לבקר בצורה סדירה במעונות יום ובבתי ספר, וקיימת חובה מוסרית לאפשר להם לבקר במקומות החינוך כמו לכל ילד אחר[192].

איזונים מוסריים וחוקיים

הבעיה החמורה של האיזון בין צורכי הפרט וחירותו לבין ההגנה על הציבור ועל הזולת הניבה שפע חוקים ותקנות במדינות שונות, במטרה למצוא את המאזן הנכון בין הדרישות השונות. למשל, בארצות הברית עד שנת 1989, היו כבר למעלה מ-170 חוקים ותקנות שונים המתייחסים למחלת האידס ולחולי אידס[193]. כמו כן הוקמה באותה שנה בארצות הברית וועדה לאומית לעניין מחלת האידס[194], שתפקידה לפקח על המעורבות הלאומית בכל הנוגע לטיפול במגיפת האידס, ולדווח לנשיא ארצות הברית, לקונגרס ולציבור האמריקאי על ההתפתחויות בנידון[195]. חוקים ותקנות אלו מתייחסים למניעת המחלה, מניעת התפשטות המחלה, חינוך ציבורי, ניטור הנשאים והחולים, דיווח, מניעת הפליה בלתי נחוצה, הסדרים תקציביים, ועוד. אכן, חוקים אלו לא פתרו את הדילמות המוסריות, וההתמודדות עם הבעיות המוסריות הולכת ונמשכת. הדיון בדילמות הללו הניב ספרות מקצועית ופופולרית ענפה ביותר, וכבר בעשור הראשון להתפרצות המגיפה פורסמו בספרות המקצועית כמה מאות מאמרים על הבעיות המוסריות הקשורות לאידס[196].

הדילמה המוסרית של האיזון הראוי בין הדרישות להגברת בריאות הציבור לבין חירות הפרט וזכויותיו היא ארוכת שנים, ובמשך דורות רבים התנהלו דיונים משפטיים ומוסריים, בעיקר בארצות הברית, בשאלה מה היא הגישה הראויה במאבקים נגד מחלות מדבקות קשות וקטלניות, כמו אבעבועות שחורות, שחפת, טיפוס, צרעת, עגבת וזיבה[197]. הפתרונות לדילמה זו משתנים לפי התקופות והמקומות. למשל, בראשית המאה ה-20 פסקו בתי המשפט בארצות הברית לטובת המוסדות הציבוריים בשאלת ההפעלה של אמצעים חמורים, כדי לפקח ולמנוע את התפשטותן של מחלות מדבקות. הם גם סברו שמומחים רפואיים, ולא שופטים, יחליטו על האמצעים הטכניים הנאותים למטרה זו. במחצית השניה של המאה ה-20 הפכו בתי המשפט בארצות הברית את עורם, העדיפו בהרבה את זכויות הפרט והאוטונומיה, וצמצמו בהרבה את כוחם של המוסדות הרפואיים[198].

גישה לאידס כמחלה חריגה

בעשור הראשון להתפרצות מחלת האידס, כשרוב הנפגעים במחלה היו הומוסקסואלים, ולאור בריתות שונות בין גורמים ליברליים, קבוצות הומוסקסואלים ופוליטיקאים, נאלצו קובעי מדיניות בריאות הציבור להיכנע ללחצים שלהם. אי לכך נקבעה גישה ציבורית ייחודית למגיפה זו, שהיא שונה מהגישה המדעית והחינוכית המקובלת בדרך כלל בטיפול במגיפות. העולם המערבי לא החיל לגבי מחלת האידס את הכלים והאמצעים המקובלים במחלות מדבקות אחרות, ובעיקר במחלות זיהומיות המועברות במגע מיני[199]. יתר על כן, ניתנו צידוקים אתיים ואפילו עובדתיים שונים להתנהגות הציבורית-אפידמיולוגית החריגה למחלה זו, כולל הטיעון שבכל מקרה אי אפשר להגיע למניעה מושלמת של התפשטות המחלה, ולפיכך מוצדק להימנע מדרכים המפחיתות את התפשטות המחלה כאשר יש בהן פגיעה בקבוצות אוכלוסיה מסויימות[200]. בחלוף הזמן – כשהציבור החל "להתרגל" למחלה זו, וכשקבוצות הסיכון העיקריות הפכו להיות המתמכרים לסמים, המהווים קבוצה חלשה מבחינה ציבורית-פוליטית, ובעיקר לאור העלות העצומה שמחלה זו גרמה למערכות הבריאות הציבוריות, החלה להסתמן מגמה של שינוי ביחס הציבורי למחלה. במקום להתייחס אל מחלת האידס באמות-מידה ודרכי מניעה ייחודיים לה, החלו להישמע דעות אחרות, שדרשו מקובעי מדיניות בריאות הציבור להתייחס אליה כמו אל כל מחלה מדבקת, ולהחיל עליה את עקרונות הטיפול המונע של בריאות הציבור ומדע האפידמיולוגיה במחלות מין מדבקות[201].

שיטות מניעה

הבעיה המוסרית העיקרית מבחינה ציבורית מתייחסת לשיטות המניעה להתפשטות המחלה. שיטות מניעה מקובלות במגיפות כוללות חינוך לשינוי דפוסי החיים של קבוצות הסיכון, והגבלות שונות של חירויות הפרט, כגון הסגר חולים ונשאים, הגבלת תנועה בין מדינות ובתוך המדינות, בדיקות ניטור בכפיה, דיווח לרשויות המתאימות על חולים ונשאים, כל אלו עוררו וויכוחים אתיים, משפטיים וחברתיים סוערים.

הבדלי הגישה האפידמיולוגית בין העשור הראשון להתפרצות מגיפת האידס לבין השנים האחרונות השפיעו גם על החשיבה המוסרית בנידון, ועל החקיקה והפסיקה במדינות המערב.

להלן מספר נושאים מוסריים כבדי-משקל וההתייחסות המשתנה כלפיהם:

סודיות רפואית

בעיה זו נידונה בהרחבה בספרות האתית, ולמעשה אין היא מיוחדת למחלת האידס[202]. אכן, בעשור הראשון להתפרצות מחלת האידס היתה, כאמור לעיל, דרישה חזקה לראות במחלה זו מצב שונה וחריג מכל המחלות המדבקות האחרות, ועקב כך נקבע כי יש למנוע את חשיפת החולים והנשאים, כולל אי-העברת המידע אודות מחלתו או נשאותו לשותפים למגע מיני, או לאנשים שקיימו מגע מיני עם נשא או חולה אידס בעבר. ואמנם רבים מנשאי נגיף האידס אינם מגלים עובדה זו לשותפים שלהם למגע מיני[203].

בשנים האחרונות ישנה מגמה ברורה לשינוי היחס הזה. מתגברת הדרישה להפר את חובת הסודיות של הפרט כדי להגן על הזולת, בדרכים נאותות כפי שמקובל במחלות מדבקות אחרות. ההסתדרות הרפואית האמריקאית החליטה, שעל הרופא לשכנע את החולה שהוא בעצמו יגלה את מחלתו לנוגעים בדבר, אבל אם הוא מסרב, קיימת חובה מוסרית על הרופא להזהיר את כל אלו שעלולים להסתכן בהדבקה[204]. הדרישה להפר את חובת הסודיות חזקה במיוחד ביחס למספר אוכלוסיות, אשר מהוות קבוצות של סיכון-יתר להדבקת הזולת, כגון חולים מאושפזים, עובדי מערכת הבריאות, נשים בהריון, יילודים נגועים, שותפים לחיים מיניים[205].

דיון מיוחד מתייחס לשאלת הדיווח והרישום השמי של נשאי האידס, ולא רק של החולים בפועל. בעשור הראשון למגיפה גברה ידם של ההומוסקסואלים וקבוצות הלחץ השונות לאסור את הדיווח הזה, וקבוצות רפואיות רבות הסכימו לגישה זו[206]; לאחרונה גוברת הנטיה בארצות הברית לחייב דיווח שמי לרשויות הבריאות גם את הנשאים[207].

גם ביחס לדיווח לשותפים לחיים המיניים היתה התנגדות עזה מצד קבוצות הלחץ השונות, אך מאז שנת 1988 החליטו ארגונים מקצועיים וגופים שונים בארצות הברית לשנות את המדיניות הזו, ולחייב את הרופאים ליידע את השותפים לחיים המיניים על מצב הזיהום באידס של חולים, אפילו בניגוד לרצונם[208].

דילמה מיוחדת נוגעת לשמירת הסודיות אחרי המוות. בדרך כלל חלים אותם חובות של שמירת סודיות גם לאחר המוות, וכך היא הדרישה בדרך כלל גם לגבי חולי אידס. יחד עם זאת, יש לעתים צורך ציבורי בגילוי סלקטיבי של נפטר שסבל מאידס[209].

ניטור אוכלוסיות שלמות על מנת לגלות נשאים וחולים

אף נושא זה איננו ייחודי למחלת האידס. הדילמה המוסרית מתבטאת בשאלה האם יש לחברה זכות להגן על עצמה גם במחיר פגיעה בחירות הפרט, או שבכל מקרה עדיפה חירות הפרט, ואין לכפות עליו בדיקות שאין הוא רוצה בהן, ושאינן לטובתו על פי הבנתו. אכן, המיוחד בנידוננו היא שאלת היעילות, היינו האם מבצע לאכיפת בדיקות הניטור ישיג את מטרתו. ההנחה הרפואית-אפידמיולוגית כיום היא שאין בכך יעילות, שכן ניטור כל האוכלוסיה היא משימה בלתי אפשרית; וניטור קבוצות הסיכון הגבוהות להעברת נגיפי האידס לא יעלה יפה, מפני שאוכלוסיות אלו יימנעו מבדיקות, ולא ניתן יהא לעקוב אחריהן בתדירות הנדרשת[205]. אשר על כן, אין לניטור בכפיה של חלק מהאוכלוסיה שבסיכון הצדקה מוסרית. ברוב מדינות העולם המערבי יש התנגדות עזה לכפיית בדיקות ניטור על האוכלוסיה הכללית, הן מסיבות מוסריות עקרוניות של פגיעה בחופש הפרט, והן בגלל סיבות מעשיות, שלא ניתן לאתר אנשים בסיכון גבוה, ולא ניתן לעקוב אחריהם בתדירות הנדרשת.

אכן, ביחס לקבוצות סיכון גבוהות במיוחד ובתנאים מיוחדים שאינם תנאי ניטור כללי גרידא, קיימים שיקולים אחרים. בעשור הראשון למגיפת האידס נקבע כי רק הסכמה מדעת של הנבדק מתירה את בדיקת דמו לנשאות האידס, אבל אם לא התקבלה הסכמה מדעת מפורשת, אסור לבצע בדיקות דם אבחנתיות למחלת האידס, אפילו בתנאים שבהם החולה מחוסר הכרה, או שממילא נלקחו ממנו בדיקות דם לצרכים רפואיים אחרים.

גישה זו הולכת ומשתנה, וגוברת הדרישה לניטור לפחות ביחס לקבוצות מיוחדות:

יש מדינות המתירות בדיקות ניטור בתנאים מיוחדים, כגון לפני ניתוח מסובך, או באנשים שיש לגביהם חשש רציני שהם חולים באידס[210].

בעשור הראשון להתפרצות מגיפת האידס הובעה התנגדות נחרצת לניטור נשים בהריון ויילודים חשודים לנשאות אידס[211], אך לאחרונה הובעו השגות על גישה זו, לאור העובדה שנשים בהריון ויילודים עוברים בדיקות ניטור שגרתיות שונות, ואין הצדקה למנוע מהם דווקא ניטור למחלת האידס[212]. כמו כן, לאור העובדה שניתן לתת טיפול מוקדם לנשים בהריון וליילודיהן, אשר מאפשר עצירה של התקדמות המחלה, יש הצדקה מוסרית לברר את מצב הנשאות לאידס כדי לסייע ישירות לאותן נשים וליילודיהן, או למיצער לסייע לעובר/יילוד גם נגד רצונה של האם, ויש הרואים בהיעדר איבחון וטיפול נאות של העובר דרך האם צורה של הזנחת העובר/יילוד ופגיעה בזכויותיו[213].

גוברת הדרישה לחייב את עובדי הבריאות לעבור ניטור, מחשש להדבקת מטופלים על ידי עובדי מערכת הבריאות שעלולים להיות נגועים בנגיף האידס[205]. דבר זה מודגש בעיקר ביחס לעובדי הבריאות אשר עוסקים בטיפולים פולשניים, שבהם הסיכון להעברת הנגיף ממטפל למטופל היא יותר גבוהה[214].

מתגברת הדרישה לקיים ניטור של חולים מאושפזים, בגלל פוטנציאל ההדבקה המוגבר של אוכלוסיה זו[215]. הולכת וגוברת הדרישה להתייחס לבדיקת נוגדני נגיף האידס בדמם של חולים מאושפזים כבדיקת דם שגרתית, שאין צורך לגביה בהסכמה מדעת מפורשת, אלא יש להתייחס לכך כהסכמה מכללא, כמו שהדבר נכון ביחס לכל בדיקות הדם השגרתיות המבוצעות במסגרת אשפוז, שאין צורך לפרט לחולה את מהותה של כל בדיקת הדם[216].

גוברת הדרישה לפחות להציע לכל חולה שיש לגביו חשד לנשאות או למחלת אידס לעבור ניטור, ואף לשכנעו לעשות כן, עם מגמה להורדת סף הרגישות לאפשרות של מחלת אידס באנשים שיש להם נתונים מחשידים לכיוון זה[217].

יש מדינות המחייבות ניטור של אוכלוסיות מסויימות, או תפקידים מסויימים. בארצות הברית יש חובת בדיקת נגיפי אידס על המתגייסים לצבא, המועמדים לשירות החוץ, תורמי דם, זרע ואיברים להשתלה, אסירים, ומהגרים. כמו כן יש חברות ביטוח התורשות בדיקות ניטור לפני קבלה לתוכניות ביטוח חיים ואחרות.

קבוצה ייחודית מבחינת הצורך בבדיקת נוגדני אידס, ואפילו בכפיה, היא קבוצת הנאנסים והנאנסות. היינו במקרים בהם בוצע אונס או מעשה סדום, קיים חשש כי האונס נגוע באידס, והוא עלול היה להדביק את הנאנסת או הנאנס בנגיפי האידס. לפיכך מקובל לבצע בדיקות נוגדנים הן לאונס והן לנאנסים ולנאנסות[218].

טיפול נמרץ

אחת הבעיות המוסריות הקשות היא ההחלטה הקשורה בקבלת חולה אידס ליחידה לטיפול נמרץ[219]. ממחקרים אחדים עולה כי הישרדות חולי אידס לאחר טיפול נמרץ איננו שונה מהותית מחולים קשים אחרים, והדבר תלוי בחומרת המחלה[220]. יש לציין כי באחד הסקרים בארצות הברית נמצא כי 55% מחולי האידס הביעו את רצונם לעבור החייאה מלאה והנשמה מלאכותית במקרה שמחלתם תסתבך בדלקת ריאות קשה ובאי-ספיקה נשימתית[221].

באופן דומה קיימות דילמות מוסריות ביחס ליילודים לאמהות נגועות באידס: האם לטפל בהם ביחידות לטיפול נמרץ ליילודים? האם להציע להם טיפולים בבעיות רפואיות קשות בלתי תלויות במחלת האידס, כגון תיקונים של מומי לב קשים? הדעות בין הרופאים חלוקות בשאלות אלו[222].

טיפולי פוריות לחולות אידס

מחלת אידס בנשים גורמת להפרעות קשות בפוריות, במנגנונים שונים. בעשור הראשון למגיפת האידס היה מקובל בין הרופאים שלא לתת טיפולי פוריות לנשים אלו בעיקר בגלל שתי סיבות: הדבקה של העובר בשיעור גבוה, ותמותה מוקדמת של האם אשר מביא ליתמות מוקדמת. בעשורים הבאים, כאשר התפתחו טיפולים יעילים למניעת ההדבקה של העוברים כמעט באופן מוחלט, וכמו כן טיפולים תרופתיים משולבים יעילים להארכת תוחלת החיים של הנשים עם אידס, עלתה השאלה המוסרית האם יש הצדקה למנוע מנשים אלו טיפולי פוריות. ואמנם גישת חוקרים אחדים היא, שאין להפלות חולות אידס בתנאים הקיימים כיום לעומת חולות במחלות כרוניות אחרות[223].

מחקר

מחלת האידס היא אחת המחלות הנחקרות ביותר. הקצאת המשאבים למחקר מחלה זו גדולה לעין ערוך בהשוואה למחלות אחרות. סיבה עיקרית לכך היא היותה מחלה הגורמת לתמותה גדולה בשיעורים של מגיפה עולמית. אכן, בנוסף לכך יש השפעה רבה לעובדה שהחולים במחלה זו במדינות המפותחות הם אנשים בעלי השפעה גדולה בקביעת מדיניות הבריאות, ולפיכך הם מהווים לובי חזק לקידום המחקר במחלה זו.

חריגה נוספת המיוחדת למחלה זו בתחום המחקר היא אישורים לטיפולים תרופתיים בהליכים מזורזים יותר בהשוואה לתרופות חדשניות במחלות אחרות.

חלק נכבד מהמחקר לקידום הבנת המחלה, מניעתה והטיפול בה מתרחש במדינות העולם השלישי. מספר סיבות לכך: נגישות רבה יותר לחולים, עלויות נמוכות במיוחד של הוצאות מחקריות, קלות גדולה יותר באישור ניסויים בבני אדם. כל אלו מהווים בעיה מוסרית הגובלת בניצול בלתי ראוי של אוכלוסיה חלשה. אכן, בעיה מוסרית גדולה עוד יותר היא העובדה שיישום תוצאות המחקר הוא דווקא עבור אוכלוסיות העולם המערבי, בעוד שהנחקרים המהווים את הבסיס לקידמה, לא נהנים מחידושי המחקר. הסיבה העיקרית לכך היא העלות הגבוהה של הטיפולים החדישים, שחולים בעולם המערבי יכולים לעמוד בהם, בעוד שחולים מהעולם השלישי לא יכולים לעמוד בכך[224].

רקע משפטי

רשימת מחלות מדבקות

בשנת 1983 נוספה מחלת האידס לרשימת המחלות המדבקות המחייבות הודעה פרטנית[225]. על פי פקודה זו חייב כל רופא המטפל בחולה אידס לדווח על כך לרופא לשכת הבריאות המחוזית בתוך 12 שעות. בשנת 1987 הכריזה שרת הבריאות דאז על מחלת האידס כמחלה מדבקת חמורה, שקיים בעטיה סיכון חמור לבריאות הציבור[226]. משהוכרזה מחלה ככזו, מסמיך החוק את הרופא המחוזי להורות לראש משפחתו של החולה, ולקרוביו האחרים המצויים בביתו, על פעולות בידוד זמניות שעליהם לבצע, וכן רשאי הוא או נציגו להיכנס לביתו של החולה, ולבדוק כל אדם הנמצא בו, ולהעמיד כל אדם שהיה או שנמצא במגע עם החולה תחת השגחה ופיקוח לכל תקופה שימצאו לנכון, כדי לצמצם את התפשטות המחלה[227].

אמצעי זהירות של עובדי בריאות

בשנת 1986 פרסם מנכ"ל משרד הבריאות הנחיות מפורטות על אמצעי הזהירות ודרכי המניעה שעל עובדי מערכת הבריאות לנקוט בעידן האידס בכלל, ובטיפול בחולים או בנשאים של מחלת האידס בפרט.

חובת בדיקת נוגדנים

בשלהי שנת 1987 פרסם המנהל הכללי של משרד הבריאות צו המטיל חובה של בדיקת דם לגילוי נוגדנים כנגד נגיף האידס אחת לששה חודשים, על כל מי שמנכ"ל משרד הבריאות יכריז עליו בהודעה ברשומות, כי הוא עלול לשאת את נוגדני הנגיף[228].

זנות

בשנת 1988 פורסמה הכרזתו של מנכ"ל משרד הבריאות לפיה כל העוסק בזנות עלול לשאת את נגיפי האידס[229].

הודעה לצד שלישי

בשלהי שנת 1991 פורסמה הכרזתו של מנכ"ל משרד הבריאות שלפיה מותר לרופאי מחוזות ונפות ולמנהלי המרכזים לבדיקת אידס להודיע על הימצאות הנגיף לבן זוגו, לידוע בציבור, או לכל אדם העלול לדעתו של המודיע להידבק בנגיף עקב מגע מיני או מגע אחר עם הנגוע. הרשאה זו מותנית בכך שלדעת הרופא המחוזי או מנהל המרכז יידוע כאמור הוא חיוני למניעת הפצת הנגיף, ואילו החולה או הנשא אינו מוותר על הסודיות הרפואית. מנהלי המרכזים ורופאי המחוזות הורשו גם, לשם מניעת הפצת האידס, להזהיר ולהורות על על נקיטה באמצעי זהירות לכל אדם שנמצא נגוע באידס וכל אדם העומד אתו במגע או חשוד שהיה נתון להידבקות באידס.

בית משפט אסר על עיתון לפרסם את זהותה של חברת קיבוץ כמי שנגועה במחלת האידס לבל תיפגע זכותה לפרטיות. איסור הפרסום הותנה בכך כי אותה אשה תתחייב בכתב ליידע מבעוד מועד כל שותף עתידי לקיום יחסי מין על מצבה, ולהעמידו על הסיכון הכרוך בכך[230].

תלמידים

בשנת 1993 פורסם חוזר מנכ"ל משרד החינוך והתרבות, המסדיר את המדיניות הנוגעת לתלמידים נשאים או חולים באידס.

מאושפזים

בשנת 1994 פורסם חוזר משרד הבריאות ביחס לחובת הטיפול הראוי בבית חולים למאושפזים שהם חולי אידס או נשאים.

תרומות דם וזרע

עוד פורסמו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות הנחיות בקשר למניעת הפצת הנגיף בתרומות דם ומוצריו, וכן בתרומות זרע.

חיילים

בשנת 1987 הותקנו תקנות שירות הבטחון לפיהן חייל בשירות סדיר המתגלה כנשא של נגיף האידס מקבל לאלתר פרופיל 21 ומשתחרר מהשירות הצבאי. לעומת זאת חייל בשירות קבע הלוקה בנשאות או במחלת אידס זכאי להמשיך לשרת ולקבל את מלוא הטיפול הדרוש לו עד גמר חוזה העסקתו.

פיצויים

בשנת 1992 חוקקה הכנסת חוק לפיצוי נפגעי עירויי דם מנגיף האידס[231], אשר נועד להבטיח סיוע כלכלי לחולים ולנשאים של נגיף האידס בעקבות עירוי דם, ובעיקר כוון הדבר לחולי הימופיליה.

הערות שוליים


שגיאות פרמטריות בתבנית:הערות שוליים

לא נמצא templatedata תקין

  1. ^ Acquired Immuno-deficiency Syndrome=AIDS.
  2. ^ "Korber, et al, Science 288:1757, 2000" (ראו).
  3. ^ ראו תיאוריות שונות בנידון באנציקלופדיה עברית, כרך מילואים ג, ערך איידס, עמ' 64.
  4. ^ CDC, MMWR 30:250, 1981; Gottlieb MS, et al, N Engl J Med 305:1425, 1981. וראו סיכום הנתונים ההיסטוריים וההתפתחויות במשך עשרים השנים הראשונות מאז גילוי האידס בסדרת מאמרים ב-MMWR 50:429, 2001.
  5. ^ "Piot P, et al, Science 239:244, 1987" (ראו); Berkelman RL, et al, Am J Med 85:761, 1989.
  6. ^ Castro KG, et al, Med Clin N Am 70:635, 1986.
  7. ^ "MMWR 38:561, 1989" (ראו).
  8. ^ HIV. ראו להלן ברקע המדעי.
  9. ^ Robert C. Gallo.
  10. ^ Luc Montagnier.
  11. ^ "ראה שני מאמרים בבטאון Science מיום 22.6.1990, עמ' 1494, ועמ' 1507" (על הטענות, ההוכחות וההצטדקויות).
  12. ^ "ראה להלן ברקע המדעי" (AZT).
  13. ^ הנתונים המובאים כאן מייצגים את המצב העובדתי בעת כתיבת הערך. אכן, בהיות המחלה חדשה, וההתפתחויות המדעיות-רפואיות הן בעיצומן, סביר מאד להניח, שנתונים שונים המובאים כאן ישתנו בעתיד.
  14. ^ Human Immuno-deficiency Virus=HIV, היינו נגיף הגורם לחסר חיסוני באדם.
  15. ^ "CDC, Ann Intern Med 118:448, 1993" (קבוצת retro-viruses, מסוג לנטי-ורינה. ראו).
  16. ^ כגון LAV (Lymphoadenopathy Associated Virus), ARV (AIDS Related Virus), HTLV (Human T-lymphocytic Virus), ועוד.
  17. ^ "ראה O’shaughnessy MV and Schechter MT, Lancet 344:1380, 1994" (HIV-1 הוא הגורם למחלה ברוב חלקי העולם, והוא האלים והקשה; HIV-2 נפוץ בעיקר באפריקה).
  18. ^ ראו להלן בדרכי ההעברה של נגיף האידס.
  19. ^ Martin LS, et al, J Infect Dis 152:400, 1985.
  20. ^ בעיקר לימפוציטים מסוג T4.
  21. ^ בדרך של אינטאקציה בין גליקופרוטאין של הנגיף עם חלבון CD4 המצוי על הקרום העוטף את הלימפוציט.
  22. ^ מסוג RNA נגיפי.
  23. ^ האנזים נקרא reverse transcriptase=RT. אנזים זה מאפשר שיעתוק לאחור, והוא נתגלה על ידי שני מדענים יהודיים, בלטימור וטמין, עוד בטרם ידעו על נגיף האידס. גילוי זה זיכה אותם בפרס נובל לרפואה בשנת 1975.
  24. ^ מ-RNA ל-DNA.
  25. ^ integrase.
  26. ^ protease.
  27. ^ ראו להלן ביחס לדרכי ההעברה של נגיף האידס.
  28. ^ Melbye M, et al, Curr Topics AIDS 1:57, 1987. וראו להלן הע' 38-39.
  29. ^ "CDC, MMWR 40:787, 1991" (ראו); Chang SW, et al, JAMA 267:973, 1992.
  30. ^ הכוונה לזיהומים אופורטוניסטיים במחוללי זיהום נדירים, שבדרך כלל לא מתרחשים באנשים שיש להם מערכת חיסונית תקינה. הזיהום השכיח בהקשר זה הוא דלקת ריאות על ידי Pneumocystis carinii=PCP.
  31. ^ הפגיעה השכיחה בעור נקראת seborrheic dermatitis.
  32. ^ בעיקר גידול מסוג Kaposi’s sarcoma.
  33. ^ peripheral neuropathy.
  34. ^ תאי לימפוציטים מסוג CD4, שהמדד שלהם מהווה דרך למעקב אחרי התקדמות המחלה.
  35. ^ האופייניים הם דלקת ריאות מסוג Pneumocystis carinii (PCP), שחפת, הרפס, טוקסופלזמה, פטריות ועוד.
  36. ^ כגון לימפומה, סרטן צוואר הרחם, סרקומה על שם קפוסי.
  37. ^ כגון דלקת עצבים היקפיים, דלקת חוט השדרה, שיתוקים של עצבים גולגולתיים.
  38. ^ "Cao Y, et al, N Engl J Med 332:201, 1995" (ראו); Baltimore D, N Engl J Med 332:259, 1995.
  39. ^ "McIntosh K and Burchett SK, N Engl J Med 332:883, 1995" (ראו).
  40. ^ "Lemp GE, et al, JAMA 263:402, 1990" (ראו); Lundgren JD, et al, BMJ 1068, 1994; Osmond D, et al, JAMA 271:1083, 1994; Saag MS, et al, Nat Med 2:625, 1996; Mocroft A, et al, BMJ 314:409, 1997.
  41. ^ viral load.
  42. ^ "ראה Shearer WT, et al, N Engl J Med 336:1337, 1997" (Mellors JW, et al, Science 272:1167, 1996; O’Brien WA, et al, N Engl J Med 334:426, 1996; Quinn TC, et al, N Engl J Med 342:921, 2000. נתון זה נמצא נכון גם לגבי יילודים לאם נשאית אידס).
  43. ^ תאי T מסוג CD4_ ראו Volberding PA, JAMA 271:392, 1994.
  44. ^ CDC, MMWR 37:597, 1988.
  45. ^ CDC, MMWR 35:306, 1985.
  46. ^ בישראל מנוטרות כל מנות הדם לעירוי מאז אפריל 1986.
  47. ^ "Wartenberg AA, JAMA 271:151, 1994" (ראו על ניסיונות שונים לחנך ולשנות הרגלים אצל מכורים לסמים במאמר).
  48. ^ ראו פרטים במאמר CDC, MMWR 37:229, 1988.
  49. ^ "ראה Grady GF and Werner BG, Ann Intern Med 97:367, 1982" (ראו Jeffries DJ, BMJ 304:1258, 1992. ואגב, הסיכון לחלות בדלקת נגיפית של הכבד בחשיפה דומה גדול פי 30 ויותר בהשוואה לנגיף האידס).
  50. ^ ראו במאמרים MMWR 36:Suppl 2:1S, 1987; MMWR 37:377, 1988, הנחיות מפורטות מטעם מומחי המרכזים לבקרה על מחלות (CDC), כיצד לנהוג כדי להימנע מהדבקה בעת הטיפול בחולי אידס.
  51. ^ Klein RS, et al, N Engl J Med 318:86, 1989; Emanuel EJ, N Engl J Med 318:1686, 1989; Smith T, BMJ 294:6, 1987; Greberding JL, et al, J Infect Dis 156:1, 1987; Mann JM, et al, JAMA 256:3099, 1986.
  52. ^ "Editorial, Lancet 340:456, 1992" (ראו).
  53. ^ ראו Mishu B, et al, JAMA 264:467, 1990.
  54. ^ ראו Mishu loc. cit; Shuster E, Am J Med 94:93, 1993.
  55. ^ ראו von Reyn CF, et al, JAMA 269:1807, 1993.
  56. ^ ראו Dickinson GM, et al, JAMA 269:1802, 1993.
  57. ^ ראו Rogers AS, et al, JAMA 269:1795, 1993.
  58. ^ ראו News, BMJ 309:222, 1994.
  59. ^ ראו JAMA 265:563, 1991; CDC, MMWR 40:377, 1991; Ciesielski C, et al, Ann Intern Med 116:798, 1992; Chamberland ME, et al, Ann Intern Med 116:871, 1992 (וראו Editorial, Lancet 340:1259, 1992; Mishu B and Schaffner W, JAMA 269:1843, 1993).
  60. ^ "Scott HD, Ann Intern Med 116:341, 1992" (ראו MMWR 40Rr-8:1, 1991. וראו עוד במאמר).
  61. ^ ראו Lo B and Steinbrook R, JAMA 267:110, 1992.
  62. ^ ראו _Lo and Steinbrook, loc. cit; Gostin L, Arch Intern Med 151:663, 1991; Bird AG and Gore SM, BMJ 306:1013, 1993; Strong C, Am J Obstet Gynecol 168:1344, 1993; Bayer R, BMJ 314:915, 1997.
  63. ^ "Editorial, Lancet 341:863, 1993" (ראו CDC, JAMA 267:788, 1992. על המצב באנגליה באותם שנים ראו).
  64. ^ CDC, JAMA 265:3226, 1991; Friedman RC and Downey JI, N Engl J Med 331:923, 1994; Miller E, et al, BMJ 311:545, 1995; CDC, MMWR 44:401, 1995; Valleroy LA, et al, JAMA 284:198, 2000; Weiss R, Lancet 375:2073, 2001.
  65. ^ "Marmor M, et al, Ann Intern Med 105:969, 1986" (ראו); Rich JD, et al, Clin Infect Dis 17(6):1003, 1993.
  66. ^ Piot P, et al, AIDS 5(S1):S1, 1992.
  67. ^ "Ward H, et al, BMJ 307:356, 1993. וראו על ההדבקה של הגברים המקבלים את שירותי הזונות – Day S, et al, BMJ 307:359, 1993" (ראו).
  68. ^ "Biggar RJ, BMJ 303:1150, 1991" (ראו).
  69. ^ Ho DD, et al, Science 226:451, 1984; Stewart GJ, et al, Lancet 2:581, 1985.
  70. ^ Chin J, Clin Perinatol 21:1, 1994; Douglas SD, JAMA 272:487, 1994.
  71. ^ Smith JR, BMJ 302:1447, 1991.
  72. ^ Smith, loc. cit; Levin BW, et al, JAMA 265:2976, 1991.
  73. ^ "Scott GB, et al, N Engl J Med 310:76, 1984" (ראו); Marion RW, et al, Am J Dis Child 140:638, 1986; Pomerantz RJ, et al, Ann Intern Med 108:321, 1988; Nando D and Minkoff HL, Clin Obstet Gynecol 32:456, 1989.
  74. ^ Minkoff H and Mofenson LM, Am J Obstet Gynecol 171:1167, 1994.
  75. ^ The European Mode of Delivery Collaboration, Lancet 353:1035, 1999; Lindegren ML, et al, JAMA 282:531, 1999.
  76. ^ MMWR 44(RR-7):1, 1995.
  77. ^ "Bayer R, N Engl J Med 331:1223, 1994" (ראו).
  78. ^ "Magen E and Bentwich Z, Bull Isr Soc Obstet Gynecol 1:16, 2003" (ראו סיכום המצב נכון לתחילת המאה ה-21).
  79. ^ "The European Collaborative Study, Pediatrics 94:815, 1994" (Barnhart HX, et al, Pediatrics 97:710, 1996. וראו עוד).
  80. ^ CDC, MMWR 34:681, 1985.
  81. ^ "Hasley NA, et al, JAMA 264:2088, 1990" (ראו); Ryder RW, et al, N Engl J Med 320:1637, 1990.
  82. ^ Marion RW, et al, Am J Dis Child 140:638, 1986; Nicholas S, Pediatr Ann 17:353, 1988.
  83. ^ Scott GB, et al, N Engl J Med 321:1791, 1989; Blanche S, et al, Am J Dis Child 144:1210, 1990.
  84. ^ Oxtoby MJ, Pediatr Infect Dis 7:825, 1988.
  85. ^ Morrow AL, et al, Pediatrics 87:876, 1991.
  86. ^ הבדיקה המקובלת היא בשיטת ELISA. אימות הבדיקה נעשה בשיטת Western Blot.
  87. ^ הכוונה ללימפוציטים מסוג T CD4.
  88. ^ CDC, JAMA 267:788, 1992. יש להניח, שהמספר האמיתי של הנגועים באידס גבוה בהרבה, אלא שלא הגיע לידיעת הגורמים הרשמיים.
  89. ^ "CDC, JAMA 265:3226, 1991" (CDC, loc cit. ראו מספרים דומים במאמר).
  90. ^ Ellerbrock TV and Rogers MF, Obstet Gynecol N Am 17:528, 1990.
  91. ^ 91.0 91.1 Berkley S, et al, AIDS 4:1237, 1990.
  92. ^ "JAMA 265:2971, 1991" (ראו).
  93. ^ Berkley S, Ann Intern Med 116:339, 1992.
  94. ^ "Steinbrook R, N Engl J Med 351:115, 2004" (CDC, MMWR 50:444, 2001. וראו עוד).
  95. ^ "Weniger BG and Brown T, N Engl J Med 335:343, 1996" (ראו).
  96. ^ "Editorial, Lancet 343:186, 1994" (ראו).
  97. ^ "פורסמו בעתון Newsweek מיום 17.1.00" (על פי נתוני האו"מ).
  98. ^ Moses AE, et al, Isr J Med Sci 32:716, 1996.
  99. ^ Bentwitch Z, Isr J Med Sci 25:301, 1989.
  100. ^ "תופעה חובקת עולם, הוצאת אקדמון, ירושלים, 1998, עמ' 101 ואילך" (נתוני משרד הבריאות בישראל. וראו עוד על התפלגות חולי האידס בישראל עד שנת 1996 בספר א. מורג וא. הוניגמן (עורכים), אידס).
  101. ^ "Lisa M, et al, JAMA 285:1308, 2001" (ראו).
  102. ^ Auerbach JD and Coates TJ, Am J Public Health 90:1029, 2000.
  103. ^ "Hirschel B and Francioli P, N Engl J Med 338:906, 1998" (ראו).
  104. ^ Hirschel and Francioli, loc. cit.
  105. ^ CDC, JAMA 265:3226, 1991; Weiss R, Lancet 375:2073, 2001.
  106. ^ CDC, JAMA 267:788, 1992.
  107. ^ נתוני האו"מ, פורסמו בעתון Newsweek מיום 17.1.00.
  108. ^ Bloom DE and Carliner G, Science 239:604, 1988; Coolfont Report, Publ Health Rep 101:341, 1986.
  109. ^ Hirschel B and Francioli P, N Engl J Med 338:906, 1998.
  110. ^ "ראה Volberding PA, et al, N Engl J Med 322:941, 1990" (Zidovudine=AZT); Fischel MA, et al, N Engl J Med 317:185, 1987.
  111. ^ pneumocystis carinii.
  112. ^ Hammer SM, et al, N Engl J Med 337:725, 1997.
  113. ^ "Hogg SH, et al, JAMA 279:450, 1998" (ראו).
  114. ^ de Hong MD, et al, AIDS 11:F79, 1997; Chun TW, et al, Nature 387:183, 1997.
  115. ^ Halperin DT and Bailey RC, Lancet 354:1813, 1999. וראו בע' משנה תורה לרמב"ם, הלכות מילה, פרק ה"ע, הלכה 17"0.
  116. ^ condom.
  117. ^ World Health Assembly, WHR 140, 26.5.1987.
  118. ^ "ראה Surgeon General, JAMA 269:2840, 1993" (Centers for Disease Control and Prevention=CDC; National Institutes of Health = NIH; Food and Drug Administration = FDA; Surgeon General).
  119. ^ "de Vincenzi I, N Engl J Med 331:341, 1994" (ראו).
  120. ^ Brandt AM, Am J Publ Health 78:367, 1988.
  121. ^ "Johnson AM, N Engl J Med 331:391, 1994" (ראו).
  122. ^ "Cates W and Hinman AR, N Engl J Med 327:492, 1992. וראו להלן בפרטי דינים וברקע האתי" (Emanuel EJ and Emanuel LL, Am J Med 83:519, 1987. וראו גם).
  123. ^ Weller SC, Soc Sci Med 36:1635, 1993.
  124. ^ ראו להלן ברקע האתי.
  125. ^ "Freedberg KA and Samet JH, Arch Intern Med 159:1994, 1999" (ראו); Quinn TC, N Engl J Med 327:486, 1992.
  126. ^ בחלק זה מסוכמות משנה תורה לרמב"ם, הלכות דעות, פרק ה', הלכה רבני"ם, שדנו באופן מפורש בבעיות הקשורות למחלת האידס. אכן, טרם נידונו על ידי פוסקי דורנו כל הבעיות הקשורות למחלה זו.
  127. ^ בראשית רבה, פרשה כ"ו, פסקה י'; שגיאת לואה: (בקריאה לתבנית:תנ"ך) מספר עברי רבה לא מוכר.ויקרא, רב"ה, כ"ג; תנחומא בראשית יב. וראו תלמוד ירושלמי, מסכת סוטה, פרק א', הלכה ה'.
  128. ^ עיקר יא בי"ג העיקרים של הרמב"ם. דבר זה עולה בבירור מן התורה, הנביאים והכתובים, ומדברי חז"ל, וכל הפוסקים והוגי המשנה תורה לרמב"ם, הלכות דעות, פרק היהודיי"ם, הלכה לדורותיה"ם.
  129. ^ ראו באופן כללי בנידון חזו"א ארבעה טורים, יורה דעה, סימן י"ג, ושגיאת לואה: (בקריאה לתבנית:שולחן ערוך) אין סעיף ז בסימן יג בחלק יורה דעה.שולחן ערוך, יורה דעה, סימן י"ג, סעיף ז'.
  130. ^ "Rabbi Jakobovits I, in: Freudenthal G, AIDS in Jewish Thought and Law, New Jersey, 1998, pp. 1-21" (ראו); Rabbi Bleich JD, Tradition 26(3):49, 1992; א. שטינברג, חוב' אסיא מז-מח:18, 1990.
  131. ^ Rosner F, Medicine and Jewish Ethics, 2nd ed, p. 31-41; Rabbi Jakobovits, loc. cit; Rabbi Bleich, loc. cit;; א. שטינברג, שם.
  132. תהלים, ק"ד, ל"ה.
  133. ^ מסכת ברכותדף י', עמוד א'.
  134. ^ ראו שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שמא; שו"ת מהר"ם שיק חאו"ח סי' קמ.
  135. ^ ראו חזו"א יו"ד סי' ב סקט"ז וסקכ"ח; שו"ת חלקת יעקב ח"א סי' מה; שו"ת ציץ אליעזר ח"ח סי' טו פ"ה ופ"ו; שם ח"ט סי' יז פ"ב אות יח. וראו עוד בשו"ת מנחת יצחק ח"א סי' נג; שם ח"ג סי' כ.
  136. ^ ראו לעיל בחלק המדעי, בדרכי ההעברה של הנגיף.
  137. ^ א. שטינברג, אסיא, מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 18 ואילך; Rosner F, Medicine and Jewish Ethics, 2nd ed, p. 31-41.
  138. ויקרא, י"ח, ט"ז, מוגדר בהצלת הזולת מטביעה בנהר, מליסטים או מחיה רעה – מסכת סנהדריןדף ע"ג, עמוד א'" (שכן חיוב "לא תעמוד על דם רעך"); משנה תורה לרמב"ם, הלכות רוצח, פרק א', הלכה י"ד; ארבעה טורים, חושן משפט, סימן תכ"ו, ושולחן ערוך, חושן משפט, סימן תכ"ו, סעיף א', ויש בפעולות אלו סיכון קטן. וכן כתב ביש"ש ב"ק פ"ו סי' כו, בעניין מגיפות בכלל. וכן משמע משו"ת הרדב"ז ח"ג סי' תרכז. וראו בע' השתלת אברים הע' 189 ואילך, ובע' סכון עצמי, הע' 84 ואילך.
  139. ^ "ראה שו"ת אחיעזר ח"ג סי' כד אות ה" (ראו באריכות באוצה"פ סי' כג סקי"ז אות לו. וראו עוד בע' מניעת הריון, הע' 302 ואילך. אמנם יש מהפוסקים שהתירו שימוש בכובעון במקום סכנה); שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' נא שער ב, אך אין כן דעת רוב הפוסקים, וראו מה שכתב בשו"ת אגרות משה חאבהע"ז ח"א סי' סג; שם חאבהע"ז ח"ד סי' סז, ובפרט שבנידון דידן, כאשר מדובר במניעת התפשטות המחלה תוך היתר להתנהגות מינית האסורה על פי ההלכה, לא מתקיימים התנאים של המתירים.
  140. ^ ראו ערך מיניות, הע' 683 ואילך.
  141. ^ Rabbi I. Jakobovits, Jewis Med Ethics 2(1):3, 1991; הרב ש. סיראט, הובאו דבריו במאמרו של ג. פרוידנטל, חוב' אסיא, סא-סב:110, תשנ"ח.
  142. ^ ראו Rabbi Jakobovits, loc. cit.
  143. ^ ראו למשל Rogers DE and Osborn JE, JAMA 270:494, 1993.
  144. ^ ראו Cates W and Hinman AR, N Engl J Med 327:492, 1992.
  145. ^ הרב ש. דיכובסקי, אסיא, מה-מו:28, תשמ"ט; Rabbi Bleich JD, Tradition 26(3):49, 1992. וראו מ. הלפרין וא. שטינברג, אסיא, סא-סב:128, תשנ"ח.
  146. ^ ראו ערך הסכמה מדעת, הע' 85 ואילך.
  147. ^ ראו לעיל בחלק המדעי, וראו להלן בחלק האתי.
  148. ^ א. שטינברג, אסיא, מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 18 ואילך. וראו עוד Rabbi I. Jakobovits, Jewis Med Ethics 2(1):3, 1991; ג. פרוידנטל, חוב' אסיא, סא-סב:110, תשנ"ח.
  149. ^ 149.0 149.1 149.2 הגרי"י נויבירט, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 95 ואילך.
  150. ^ ראו לעיל הע' 19.
  151. ^ "Rosner F, Medicine and Jewish Ethics, 2nd ed, p. 31-41" (ראו משנה אחרונה על מס' מקוואות ז ג. וראו).
  152. ^ א. שטינברג, מז-מח, כסלו תש"ן, עמ' 18 ואילך.
  153. ^ ראו ערך בקור חולים, הע' 119 ואילך.
  154. ^ Rabbi Jakobovits I, Jewish Med Ethics 2(1):3, 1991.
  155. ^ 155.0 155.1 Rosner, loc cit.
  156. ^ Rosner, loc. cit; Rabbi Jakobovits, loc. cit.
  157. ^ הגרי"י נויבירט, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 95 ואילך; א. שטינברג, אסיא, שם; נשמת אברהם ח"ד חאבהע"ז סי' ב סק"א1, ובהסכמת הגרש"ז אויערבאך. וראו ע"ע סודיות רפואית; קידושין וגרושין.
  158. ^ הגרי"י נויבירט, שם.
  159. ^ שו"ת קובץ תשובות ח"ב סי' כח; הגרי"ש אלישיב והגר"י זילברשטיין, הובאו דבריהם במאמרו של ג. פרוידנטל, חוב' אסיא, סא-סב:110, תשנ"ח; Rabbi Bleich JD, Tradition 26(3):49, 1992.
  160. ^ הגרש"ז אויערבאך והגרי"ש אלישיב, הובאו דבריהם בנשמת אברהם ח"ד חאבהע"ז סי' ב סק"א2 (וכן כתב הגרש"ז אויערבאך בשו"ת מנחת שלמה ח"ג סי' קג אות טז ד"ה ואגב); הגר"ע בצרי, הובאו דבריו במאמרו של הרב צ.ש. סושארד, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 100 ואילך.
  161. ^ הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ה חחו"מ סי' תכ סק"ב. וראו מאמרו של הרב צ.ש. סושארד, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 100 ואילך.
  162. ^ שו"ת שבט הלוי ח"י סי' רלח; הגר"ד פיינשטיין, הובאו דבריו במאמרו של הרב צ.ש. סושארד, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 100 ואילך; Bleich JD, Tradition 26(3):49, 1992. וראו הגרי"י נויבירט, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 95 ואילך, שהסתפק בדין זה.
  163. ^ שמעתי בשם הגר"מ אליהו.
  164. ^ "Semprini AE, et al, Lancet 349:1401, 1997" (Downs AM and De Vincenzi I, J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 11:388, 1996; [167א] ראו); MMWR 39:249, 1990.
  165. ^ ראו בע' הפלה, הע' 267 ואילך.
  166. ^ ראו לעיל בחלק המדעי. אמנם לפי המבואר בחלק המדעי לעיל, שכיום ניתן למנוע כמעט לחלוטין את מחלתו של הוולד, לכאורה יהא אסור להפילו לכל הדעות.
  167. ^ ראו ערך מילה, הע' 661 ואילך.
  168. ^ "ראה Bleich JD, Tradition 26(3):49, 1992" (ראו ערך מילה, הע' 290 ואילך. וראו באריכות בנידון בס' ברית כרותה לשפתים, פ"ח-פ"ט. והוכיח שם שמבחינה סטטיסטית, ועל פי דרכי ההעברה של נגיף האידס, שכמעט לא יתכן כלל שהמוהל ייפגע מאידס, או שהוא ידביק את התינוק הנימול באידס, גם כאשר המציצה מבועצת בפה, כדרכה. והיינו משום שאחוז היילודים היהודים שעלולים לסבול מאידס הוא אפסי. וכן מפני שהרוק והיין הנמצאים בפי המוהל בעת ביצוע המציצה בפה מנטרלים את הנגיף, עיי"ש. ויש מי שהציע, שהמוהל ישטוף את פיו בתמיסת אלכוהול בריכוז של 70% לפני המציצה בפה, ובכך מובטח לו שלא יידבק בנגיף האידס).
  169. ^ "Cohen AS, J Halacha and Contemporary Society 17:93, 1989" (הצעת הגר"מ קליין, בעל שו"ת משנה הלכות, הובאו דבריו במאמר).
  170. ^ Bleich JD, Tradition 26(3):49, 1992.
  171. תהלים, קט"ז, ו'. וראו על גדרי כלל זה בנספח לע' סכון עצמי.
  172. קהלת, ח', ה'.
  173. ^ קול קורא זה פורסם בס' ברית כרותה לשפתים, עמ' קח.
  174. ^ הגרש"ז אויערבאך, ראו שם.
  175. ^ ראו לעיל הע' 171.
  176. ^ "Cohen AS, J Halacha & Contemporary Soc 17:93, 1989. וראו שם, שההנהגה הזו נעשתה בהסכמת הרב היינמן" (ראו).
  177. ^ הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חיו"ד סי' רסד סק"א.
  178. ^ "Zuger A and Miles SH, JAMA 258:1924, 1987" (ראו).
  179. ^ Bubonic Plague.
  180. ^ "Gottfried RS, The Black Death, New York, 1983" (ראו סיכום הנתונים באנציקלופדיה העברית, כרך יא, ערך דבר, עמ' 873-874. וראו שם על מגיפות דבר נוספות בשנות ההיסטוריה. וראו עוד על "המוות השחור" בספר).
  181. ^ האנציקלופדיה העברית, כרך יא, ערך דבר, עמ' 871-874.
  182. ^ ראו הרפואה והיהדות, עמ' 35.
  183. ^ "ראה Barry JM, The Great Influenza: The Epic Story of the Deadliest Plague in History, Viking Pub, 2004" (Influenza. מגיפה זו קטלה יותר מ-20 מיליון בני אדם).
  184. ^ poliomyelitis.
  185. ^ "א. שטינברג, חוב' אסיא, מז-מח, תש"נ, עמ' 18 ואילך. וראו עוד – Zuger A, Hastings Cen Rep 17(3):16, 1987" (ראו).
  186. ^ Angell M, N Engl J Med 324:1498, 1991; Watcher RM, N Engl J Med 326:128, 1992.
  187. ^ ראו בערכיהם.
  188. ^ Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA, JAMA 259:1360, 1988; Clarke OW and Conley RB, JAMA 266:2876, 1991.
  189. ^ "American College of Physicians and Infectious Diseases Society of America, Ann Intern Med 120:310, 1994" (Brennan TA, N Engl J Med 324:1504, 1991. וראו עוד).
  190. ^ Rogers DE, JAMA 259:1368, 1988; Rizzo JA, et al, Med Care 28:251, 1990; Godin G, et al, Med Care 30:199, 1992.
  191. ^ Nesland V, et al, Law Med Health Care 15:73, 1990.
  192. ^ Task Force on Pediatrics AIDS, AAP, Pediatrics 82:801, 1988.
  193. ^ _ ראו Gostin L, JAMA 263:1961, 1990.
  194. ^ The National Commission on AIDS.
  195. ^ "AIDS: An Expanding Tragedy, Washington, DC, 1993" (בדו"ח הסופי של הוועדה פורסם בשנת 1993).
  196. ^ ראו Manuel C, et al, J Med Ethics 16:14, 1990.
  197. ^ "Merritt DJ, Hastings Cen Rep 16(6):S2, 1986" (ראו); Board of Trustees, AMA, JAMA 258:2097, 1987.
  198. ^ Merritt, loc. cit.
  199. ^ Bayer R, N Engl J Med 324:1500, 1991; Casarett DJ and Lantos JD, Ann Intern Med 128:756, 1998.
  200. ^ "Cates W and Hinman AR, N Engl J Med 327:492, 1992" (ראו לדוגמה).
  201. ^ Bayer, loc cit. וראו גם Casarett and Lantos, loc. cit.
  202. ^ ראו ערך סודיות רפואית.
  203. ^ "Landis SE, et al, N Engl J Med 326:101, 1992" (ראו); Marks G, et al, Am J Public Health 81:1321, 1991.
  204. ^ AMA, JAMA 259:1360, 1988.
  205. ^ 205.0 205.1 205.2 Angell M, N Engl J Med 324:1498, 1991.
  206. ^ "Am J Psychiatry 147:541, 1990" (ראו למשל עמדת החברה הפסיכיאטרית האמריקאית).
  207. ^ "Bayer R, N Engl J Med 324:1500, 1991, שזו המלצת המרכזים לפיקוח על מחלות בארצות הברית (CDC), ושל ההסתדרות הרפואית האמריקאית" (ראו המאמר).
  208. ^ Bayer loc. cit. ראו שם גם רשימת הגופים הללו, הכוללים בין השאר את ההסתדרות הרפואית האמריקאית, הסתדרות המשפטנים האמריקאית, המכון האמריקאי לרפואה, המכון האמריקאי הלאומי למדעים, וועדה נשיאותית לעניין מגיפת האידס, ועוד.
  209. ^ "Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA, Arch Pathol Lab Med 116:1120, 1992" (ראו).
  210. ^ News, BMJ 302:195, 1991.
  211. ^ Working Group, JAMA 264:2416, 1990; Nolan K, Sem Perinatol 13:55, 1989.
  212. ^ Bayer, loc. cit; Angell, loc. cit.
  213. ^ " Heagarty MC and Abrams EJ, N Engl J Med 326:887, 1992. וראו עוד – Bayer R, N Engl J Med 331:1223, 1994. וראו על גישות משפטיות בארצות הברית ובאנגליה במאמר – Duke C and Kovar IZ, Lancet 348:247, 1996" (ראו).
  214. ^ "New Jersey Superior Court, In Behringer v. Medical Center, No. L88-2250, 25.4.1991. וראו על פסק דין זה במאמר ב-JAMA 266:1134, 1991" (Marshall PA, et al, Arch Intern Med 150:1501, 1990. בית המשפט העליון של מדינת ניו-ג'רסי בארצות הברית חייב כירורג נגוע באידס לקבל הסכמה מדעת מכל מטופל שלו לפני ביצוע כל פעולה פולשנית, ובכך העדיף בית המשפט את טובת המטופל, אף כי הסיכון להדבקתו בתנאים אלו הוא מיזערי, על פני זכותו של הרופא הנגוע באידס נגד אפלייתו).
  215. ^ Angell, loc cit.
  216. ^ Bayer, loc. cit; Lo B, et al, Ann Intern Med 110:727, 1989.
  217. ^ Freedberg KA and Samet JH, Arch Intern Med 159:1994, 1999.
  218. ^ "Gostin LO, et al, JAMA 271:1436, 1994" (ראו).
  219. ^ "Brown J and Sprung CL, Crit Care Clin 9(1):115, 1993" (ראו); Watcher RM, et al, JAMA 267:541, 1992; Sprung CL and Steinberg A, Crit Care Med 18:1300, 1990. ראו על ההיבטים ההלכתיים והאתיים של חולים הנוטים למות בכלל בע' נוטה למות (א).
  220. ^ Lazard T, et al, JAMA 276:1240, 1996.
  221. ^ "Steinbrook R, et al, N Engl J Med 314:457, 1986" (ראו).
  222. ^ "Levin BW, et al, JAMA 265:2976, 1991" (ראו).
  223. ^ Minkoff H and Santoro N, N Engl J Med 342:1748, 2000.
  224. ^ "De Cock KM, et al, JAMA 272:481, 1994" (ראו); Faden R and Kass N, Am J Public Health 88:548, 1998; Phanuphak P, N Engl J Med 338:834, 1998.
  225. ^ מכוח סעיף 11 לפקודת בריאות העם (מחלות מדבקות), 1940, התשמ"ד- 1983, תוספת ב' לפקודה.
  226. ^ "ד. מנקוטה ואח', הרפואה קכג:315, 1992" (ילקוט הפרסומים, התשמ"ח, עמ' 219. על משמעות הכרזה זו ראו); "תופעה חובקת עולם, הוצאת אקדמון, ירושלים, 1998, עמ' 418" (ד. פרנקל, הרפואה קכד:727, 1993; ע. שפירא, בתוך א. מורג וא. הוניגמן (עורכים), אידס).
  227. ^ סעיפים 12-16 לפקודה.
  228. ^ צו בריאות העם (בדיקות רפואיות ומתן הוראות לעניין תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש), התשמ"ח- 1987, קובץ התקנות, התשמ"ח, עמ' 323.
  229. ^ ילקוט פרסומים התשמ"ח, עמ' 1154.
  230. ^ ת.א. 1030/93 בימ"ש שלום בעפולה, פלמונית נ' כל הקריות בע"מ.
  231. ^ חוק לפיצוי נפגעי עירויי דם (נגיף האידס), התשנ"ג- 1992.